5朱进忠中医的医案-第12章
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时间明显改善,脉虚大弦数。综合脉证,诊为气虚清阳失升。治拟补中益气汤加麦冬、五味子益气升阳。2剂后,气短而喘,头晕乏力好转;30剂后,喘而短气消失,头晕乏力大减。血压由220/120mmHg降至180/90mmHg。石××,男,成。慢性支气管炎十几年,肺气肿,肺心病三年多。中、西药久治不效。细审其三年来,一直咳喘不能平卧,夜间加重,浮肿尿少,发绀,舌苔白,舌质紫黯。综合脉证,诊为心肾阳虚,表寒内饮之证。治拟小青龙汤加附子、茯苓温阳化饮,宣肺定喘。2剂后,咳喘好转;12剂后,咳喘大减,浮肿好转;20剂后,咳喘、浮肿均消失。
胃脘疼痛久久难解者,若能结合昼夜阴阳、五行之相应,常可辨明其病位与病性。例如:杨××,男,成。胃脘疼痛2年多。中、西药久治始终效果不著。经察其痛均发于夜间,有时夜间突然痛醒而不能人睡,且不能吃冷性饮食。脉沉弦。综合脉证,诊为寒凝血滞。冶拟少腹逐瘀汤活血化瘀,温经止痛。1剂后,疼痛大减;10剂后,疼痛消失,愈。
腰腿疼痛以风寒湿痹为多,故常以独活寄生汤取效。然亦有久久不愈,补肾无功,活血难效者。何故?若能结合昼夜阴阳、五行之相应关系,常可一辨即明。例如:郜××,女,成。腰腿疼痛3年多,翻身活动均极困难。中、西药物、针灸、按摩久治不效。细审其痛尤以早晨起床时为甚,随着天之渐渐明亮而逐渐好转。脉弦细尺大。综合脉证,诊为肝郁血虚,寒湿着于腰肾。治拟逍遥散加干姜、狗脊养血疏肝,温肾。1剂后,疼痛大减;6剂后,疼痛大部消失,后果愈。邢××,女,成。肺癌骨转移后腿痛难忍半年多:中、西药并用不能减轻一时之痛苦。细审其疼痛昼轻夜剧,尤以半夜为甚,口干,舌苔白,脉弦大而紧。综合脉证,诊为肾气不足。治拟十味地黄汤益肾补阳加淫羊藿、蜂房。2剂后痛减,10剂后疼痛竟失。
腹满是诸多疾病的一个常见症状,其久久不愈者,辨之诚难,然若结合昼夜阴阳.五行之变,常可迎刃而解。例如:赵××,女,成。腹胀不适,下肢浮肿,日渐肥胖三年多。中西药久治不效。细察其体重三年增加25千克以上,走路弯腰均感气短、心烦,午后至夜间腹满尤甚。舌苔白,脉沉滑。综合脉证,诊为痰湿气滞。治拟木香顺气汤加减理气化痰,温阳化湿。服药20剂后,腹满气短明显好转;60剂后,腹满消失七八,体重下降10千克,精神增加。陈××,男,40岁。肝硬化2年,肝硬化腹水反复出现一年多。第一次腹水经中、西药治疗2个多月,腹水消失。第二次腹水出现后2个多月来,频用中、西药治疗,一直无效。细察其腹大如鼓,腹胀尤以夜间为甚,齿衄鼻衄,目珠黄染,面色黧黑。舌苔白,舌质红,脉弦紧而大。综合脉证,诊为气阴两虚,湿热蕴结,肾阳亏损。治拟芪脉地黄汤补气养阴,燥湿清热,佐以温肾。服药4剂后,腹满、衄血均减;30剂后,诸证俱失。
其他诸证(尤其是疑难复杂病证),亦多如此。详细论述参见拙著《天人相应与辨证论治》一书。
缓中补虚
予读《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“五劳虚极赢瘦,腹满不能食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚。大黄廑虫丸主之”中的“缓中补虚”句与“大黄庶虫丸方:大黄十分(蒸)、黄芩二两、甘草三两,桃仁一升,杏仨一升,芍药四两,干地黄十两,干漆一两,虻虫一升,水蛭百枚,蛴螬一升,廑虫半升”的药物组成。久久不得而解。其补虚之药方何故无补虚之药而云其为补虚。及至检读一些医家之注文更使我昏昏矇矇如坠万丈深渊。程林《金匮要略直解》:“此条单指内有干血而言。夫人或因七情,或因饮食,或因房劳,皆令正气内伤,血脉凝积,致有干血积于中,而虚赢见于外也。血积则不能以濡肌肤,故肌肤甲错,不能以营于目,则两目黯黑,与大黄廑虫丸以下干血,干血去,则邪除正旺,是以谓之缓中补虚,非大黄廑虫丸能缓中补虚也。”尤在泾《金匮要略心典》:“虚劳证有夹外邪者,如上所谓风气百疾是也。有夹瘀郁者,则此所谓五劳诸伤,内有干血者是也。夫风气不去,则足以贼正气而生长不荣;干血不去,则足以留新血而渗灌不周,故去之不可不早也。此方润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭,而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚,攻血而不专主于血,一如薯蓣丸之去风而不着意于风也。喻氏日:此世俗所称干血劳之良治也。血瘀于内,手足脉相失者宜之,兼入琼玉膏补润之剂尤妙。”张璐玉《张氏医通》:“举世皆以参芪归地等为补虚,仲景独以大黄廑虫等补虚,苟非神圣不能行是法也。夫五劳七伤,多缘劳动不节,气血凝滞,郁积生热,致伤其阴,世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓,先用大黄、廑虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动瞰血之物;佐以干漆、生地,桃、杏仁,行去其血,略兼甘草、芍药以缓中补虚;黄芩以开通热瘀,酒服以行药势,待于血行尽然后纯行缓中补虚收功。”更有甚者,把“大黄廑虫丸”称为补虚活血化瘀之剂,如李克光主编之《金匮要略讲义》称“大黄廑虫丸是补虚活血化瘀的方剂。”及至读到江苏省中医学校著《金匮释义》云之“是大黄廑虫丸之去瘀破积,对于虚劳干血症,买有其缓中补虚的作用。”始称有悟。此所谓缓中补虚乃大法耳,非所谓大黄廑虫是补虚活血化瘀的方剂意也。
曾治患者杜××,女,72岁。失眠健忘,心悸怔忡五六年。近两年来日渐加重。经常昼夜难于入睡1~2小时,且头晕头胀,脑鸣耳鸣,形钫骨立,难进饮食,神疲难动,面色萎黄,说话乏力。医予归脾、建中、十全大补、天王补心、龟鹿二仙诸汤丸法治之,诸证反甚。邀余诊治。审其除上诸证之外,并见胃脘满痛,食之更甚,按之益加,舌苔黄白,脉弦细而涩。思之,此气血阴阳大衰为本,寒实中阻为标之证耳。治宜宗《金匮》“病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾”法。处方:枳实10克,厚朴10克,大黄4克,干姜4克,草果10克,陈皮10克,木香10克。
服药2剂,胃脘胀痛好转,饮食稍进。惟头晕耳鸣,失眠乏力,心悸心烦更加严重,思之:前用诸方补则胃脘满痛有加,消之而正气虚而难支。难治之证也。又思仲景《金匮要略》虚劳篇曾有治虚劳用缓中补虚法(即缓消其实而即有补虚之意法),缓缓攻之,微祛其邪,何不用之。乃处:枳实l克,厚朴1克,大黄0.2克,草果l克,陈皮1克,木香1克。
服药2剂,脘痛大减,精神倍增。继服上药1月,诸证竞消六七。
宋××,女,56岁。
皮肤瘙痒,抓之呈条、块隆起,稍着湿冷之气即大片大片隆起丘疹数十年。医诊荨麻疹。先用西药治疗数年不效,后以中药养血活血、补气温阳之剂,以及秘方、验方数千剂亦无功。细审其舌脉:皮肤划痕试验阳性,隆起皮肤之色不变,舌苔薄白,脉弦紧稍缓。综合脉证,思之:此寒湿风邪所致也。治宜祛风散寒除湿。处方:羌活10克,防风10克,荆芥10克,厚朴lO克,党参10克,僵蚕10克,蝉蜕10克,藿香10克,清茶1撮,川芎10克,陈皮10克,甘草lO克,茯苓10克。
服药2剂。全身奇痒加剧,到处是连片的皮疹隆起。思之:药证合拍耳,何其诸证反而更剧?久病正气大虚也。虚不任攻伐,故病更甚也。宜宗缓祛其邪即寓扶正补虚之意的缓中补虚法。处方:
羌活l克,防风l克,荆芥1克,川芎1克,厚朴l克,党参l克,茯苓1克,陈皮l克,甘草l克,蝉蜕1克,僵蚕1克,藿香1克,清茶2片。
服药2剂。皮疹明显减少,且瘙痒消减近80%,继服15剂,诸证消失,愈。
少阳属肾,肾上连肺,故将两脏
予在讲授《内经》至《灵枢·本输》:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏”一段时,经常遇见医家有两种意见,其一日少阳属肾之少阳一词即少阳,并注云:“少阳,三焦也。”例如:张景岳《类经》云:“少阳,三焦也。三焦之正脉指天,散于胸中,而肾脉亦上连于肺,三焦之下腧属于膀胱,而膀胱为肾之合,故三焦亦属乎肾也。然三焦为中渎之府,膀胱为津液之府,肾以水脏而领水府,理之当然,故肾得兼将两脏……中渎者,谓如川如渎,源流皆出其中也,即水谷入于口,出于便,自上而下,必历三焦,故日中渎之府,水道出焉。膀胱受三焦之水,而当其疏泄之道,气本相依,体同一类,故三焦之下腧出于委阳,并太阳之正入络膀胱约下焦也。然于十二脏之中惟三焦独大,诸脏无与匹者,故名日是孤之府也……惟三焦者虽为水渎之府,而实总护诸阳,亦称相火,是又水中之火府,故在本篇日三焦属膀胱,在血气形志篇日少阳与心主为表里,盖其在下者为阴,属膀胱而合肾水;在上者为阳,合包络而通心火,此三焦所以际上极下,象同六合,而无所不包也。观本篇六府之别,极为明显,以其皆有盛贮,因名为府。而三焦者日中渎之府,是孤之府,分明确有一府,盖即脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大府也,故有中渎是孤之名,而亦有大府之形。”马莳云:“手少阳三焦者,属于右肾,而肾又上连于肺。本经经脉篇谓:肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,正肾之上连于肺也。故左肾合膀胱,右肾合三焦,而将此两脏,必皆以肾为主耳。然此三焦者,为中渎之府,乃水道之所由出也。《素问·灵兰秘典论》日:三焦者,决渎之官:水道出焉。正以下焦如渎,而此有以聚之决之,故日决渎之官。又日中渎之府也。彼膀胱合于左肾,即此三焦合于右肾然三焦虽与膀胱为类,其实膀胱与肾为表里,而三焦不与肾为表里,乃与手厥阴心包络经为表里,非腑之孤者而何?由前观之,凡六腑之所与合者盖如此。”张志聪云:“少阳,三焦也。水热穴论日:肾者,至阴也,至阴者,盛水也。肺者,太阴也,少阴者,冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。是一肾配少阳而主火,一肾上连肺而主水,故肾将两脏也。三焦之脉,出于中胃,人络膀胱,约下焦而主决渎,故为中渎之府,水道出焉,而下属膀胱。夫三焦者,少阳之气,水中之生阳也。手厥阴包络之相火,出于右肾,归于心下之包络而为一脏,三焦为之腑,是两肾以膀胱为腑,三焦归于中,胃为包络之腑,故为孤之腑也。夫两肾者,主天一之水,地二之火,分而论之,犹两仪也,故少阳属肾,肾上连肺而为两脏。合而论之,阴阳相贯,水火互交,并主藏精而为生气之源,故皆以膀胱为腑,三焦上合包络,故乃为孤之腑也。再按三焦乃少阳之气,发于肾脏,进行于上下,通会于腠理,乃无形之气也。上焦出胃上口,中焦亦并胃中,下焦别回肠,此三焦所归之部署也。故平脉篇日:三焦不归其部,上焦不归者,噫而酢吞,中焦不归者,不能消谷引食,下焦不归者,则遗溲。是三