5朱进忠中医的医案-第10章
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出，然有透与不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身凉，口不渴，舌苔净，二便清，胸腹胁无阻滞结痛，始为全解之战汗，否则余邪未尽而复热，则有再作战汗而解者，有战汗须三四次而后解者，有战汗一次不能再战，待屡下而退者，有不能再作战汗再加沉困而死者，总视其本气之强弱何如耳。”明·吴又可《瘟疫论》列狂汗一证，云：“狂汗者，伏邪中溃，欲作汗解，因其人禀赋亢盛，阳气冲击，不能顿开，忽然坐卧不安，且狂且躁，少时大汗淋漓，狂躁顿止，脉静身凉，霍然而愈。”并在书中列出了战汗时的注意事项。《瘟疫明辨》云：“凡战汗之时，不可服药，补则战止而汗出不透，留邪为患，汗下则太过而成虚脱，应听战汗透彻，再观脉证施治。当战汗时，或多与热汤饮之，助其作汗，战汗之时，脉多停止，勿讶，待战汗之后，脉自见也。大抵战汗之脉，以浮为佳，邪出于表也，虚散微濡应有变，煎独参汤以待之，防其脱也，贫者米饮聊待之，然必察其战后系邪净气欲脱方可用。凡战汗后，神静者吉，昏躁者危，气细者吉，气粗而短者危，戴眼反折者死，形体不仁水浆不下者死。战汗虽为佳兆，亦有吉凶，得战汗固由治得其宜，邪退正复而致，然不可强也。尝见服大发汗药毫不得汗，而饮冷水得汗者，又有用下药得战汗者，凉血活血得战汗者，生津益气得战汗者，种种不一，当知战汗乃阴阳交和，表里通达，自然而然，非可强致也。”
及至临床较久，发现不但伤寒、温病之应汗不汗、正气较虚者有战汗，即如其他诸科病证邪气留恋，正气较虚，用药之后，正气稍复，欲驱邪外出者，亦有出现烦乱不安，全身酸痛加剧，甚或战栗，咽痛，或汗出，或疹出之如战汗状，才得突然而解者。这种情况，有一次即愈者，有数次才愈者，有一次即脱者，种种不一。
例如：荨麻疹、湿疹、牛皮癣之于皮科；胃痛、痹证、郁证、失眠．浮肿、哮喘、内伤发热之于内科；崩漏、带下之于妇科等等，均可突然出现症状加剧，始得全解。
例如：患者高××，男，35岁。4年多来，头痛头晕，肩背酸痛，口苦咽干，胸满心烦，时或全身窜痛，脘腹不适。中、西医久冶不效。察其两脉弦紧稍数，舌苔黄白。综合脉证，诊为少阳枢机不利，湿郁不化，表里同病，虚实互见之证。治用和解泻热，除湿化饮，重镇安神。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，生姜3片，甘草10克，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军4克，龙骨15克，牡砺15克。服药2剂，头痛身痛，胸满心烦加剧，且出现咽喉疼痛，鼻干。继服4剂，诸证消失，愈。
耿××，女，35岁。3年多来，胸满心烦，咽喉不利，全身酸痛，头晕头痛，手足憋胀，时或全身窜痛，手足心烦热，失眠纳差。医诊神经官能症。前后以中、西药，以及针灸、按摩、气功等治疗，诸证不但不减，反见日渐加重。细审其证，除上述诸证外，并见昼夜不得入睡，舌苔白，脉沉缓。综合脉证，诊为肝胆气郁，湿郁不化，表里俱在，虚实互见之证。治以疏肝解郁，调理三焦，补虚泻实之剂。处方：柴胡10克，枳壳10克，桔梗10克，陈皮10克，青皮10克，郁金10克，黄芩10克，苏叶10克。服药2剂后，突然发现烦躁狂乱不安，全身疼痛，恶寒发热，欲吐不得吐，欲泻不得泻。急邀某医抢救之。因该医不知其为何病，嘱其转院治疗之。医云：此中药中毒所致，应再找原来的医生追查之。恰在此时，患者突然全身汗出如珠，1小时后，诸证俱失，仅感全身疲乏无力。次日，全身症状全失，再邀余诊。予原方4剂，3年宿恙，霍然得愈。
周X，男，53岁。贫血浮肿近30年。中、西医遍治不效。察其面色皓白，疲乏无力，脉弦而大。血色素6．5克。综其脉证，诊为气阴两虚。治宜补阴益气煎加减。处方：升麻10克，柴胡10克，黄芪15克，人参10克，白术10克，陈皮10克，甘草6克，当归10克，熟地15克，山药10克，山茱萸10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。服药2剂后，浮肿尿少明显加重，且见烦躁难眠，全身酸痛不适。继服1剂，尿量突然增加，浮肿全消，失眠烦躁，全身酸痛顿失，血色素亦增至10克。继服10剂，血色素增至14克，后果愈。；
刘××，女，60岁。胃脘疼痛30多年。医诊慢性胃炎。遍用中、西药物治疗无效。查其两脉浮而弦紧，舌苔薄白，头痛身痛，胃脘胀痛，心烦易怒，口苦咽干。予人参败毒散加减治之。处方：党参10克，茯苓10克，炙甘草10克，枳壳；10克，桔梗10克，柴胡10克，前胡10克，羌活10克，独活10克，川芎10克，防风10克，薄荷6克，生姜3片。服药1剂之后，突然头痛身痛加剧，胃脘剧痛，愠愠欲吐，继而全身战栗，汗出身痒，全身大片大片荨麻疹样皮疹。急请某医治之；云：此乃中药中毒所致。宜急送医院求治。然因条件限制不能前往。其后突然诸证俱失，微微汗出。追访数年，宿疾俱愈。
观其脉证，知犯何逆，随证治之
汉·张仲景在说到辨证论冶的方法学时，发表了这样一条警句。云：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。称在疾病的治疗与发展过程中：①必须随时注意观察；疾病的脉与证的变化。②必须随时注意不同治法引起的不同证候。③必须注意辨证论治时的第一脉，第二证的辨证次序方法。④必须注意随时根据证的不同特点，采用不同的治疗方法。其后历代注家大都根据原文的基本涵义进行比较正确的分析。例如：金·成无己《注解伤寒论》云：太阳病中，曾经发汗吐下温针，虚其正气，病仍不解者，谓之坏病，言为医所坏病也，不可复与桂枝汤。审观脉证，知犯何逆而治之。逆者，随所而救之。清·尤在泾《伤寒贯珠集》云：若与或回，言或汗，或吐，或下，或温针，而病仍不解，即为坏病，不必诸法杂投也。坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与也。须审脉证，知犯何逆，而后随证依法治之。清·柯韵伯《伤寒来苏集》云：《内经》日：未满三日者，可汗而已，汗不解者，须当更汗，吐下温针之法非太阳所宜，而三日中亦非吐下之时也，治之不当，故病仍不解。坏病者，即变症也。若误汗则有遂漏不止，心下悸、脐下悸等症，妄下则有结胸痞鞭、协热下利、胀满清谷等症，火逆则有发黄囿血、亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢，故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方，减一增一，便非桂枝汤，非谓桂枝汤竟不可用。下文皆随症治逆法。近世医家亦有如此之论者。如成都中医学院《伤寒论释义》云：太阳病三日，是太阳病已过数日，曾经发汗，或吐下温经等法治疗，而病仍不解，以为坏病。因太阳病施治不当，往往变为坏病。坏病治法，当观其脉证，并须知其所犯的何种误治，随证施治。”可是近人却有的将若字之或意改为肯定语气，将误治后引起的不同改变一律释为恶化，致使一条活活泼泼的辨证论治方法学的条文变成了死死板板的格式。如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》云：太阳表证，用汗法本当有效，但有时或因病人体质关系，或因给药方法不当，如不能一汗而解的，只要表邪仍在，可再三汗之而解。现在医生见发汗后病仍不解，以为邪已人里，疑在上焦而用吐法，疑在中焦而用下法，或疑汤剂不行，更用温针逼汗，这样诸法杂治，以致变证纷繁，而无名可称，故称为坏病。此时已绝不是原来证候，所以说桂枝不中与也。至于救治方法上，应该根据病人的脉搏症状而辨证论治。一定要了解坏病的成因，是从误汗、误下、或误吐，或误温针的，属于哪一方面，就可以从哪一方面施治。假如属于误汗，而发生汗出不止，或心下悸，或脐下悸等证，当分别以桂枝加附子汤（治汗出不止），苓桂术甘汤（治汗出过多，心下悸，欲得按），茯苓桂枝甘草大枣汤（治误汗后，脐下悸、欲作奔豚），真武汤（治心下悸，头眩身困动，振振欲擗地）、芍药甘草附子汤（汗出恶寒者）等选择使用。假使是属于误下而成结胸痞鞭下利胀满等证，当分别以大小陷胸汤（误下邪陷热与痰水互结），诸泻心汤（误下后痞气内结），而下利当分协热，虚寒；胀满又当分虚实以治。假使误吐，则有不能食、心烦等证出现。误用温针，则有发黄、圊血、亡阳、奔豚诸证的产生。当用不同的具体治疗方法，即是条文中所说的随证治之了。病的变化是千头万绪，而方药的功效却具有一定的范畴，不可执一方一药以统治百病。如桂枝汤本是适应范围较广，而且疗效很好的方子，但它的作用是有一定限度的，它的特长是解肌发汗，用之于脉浮缓自汗属于表虚的病人，效果最著。假使脉浮紧发热汗不出的表实证就不可用，这是应用桂枝汤的必备常识。因为脉紧无汗是寒邪束缚肌肤，腠理闭塞的表现，假使误服了桂枝汤，势必促使邪气壅遏，而导致病变，所以仲景谆谆告诫常须识此，勿令误也。湖北中医学院《伤寒沦选读》云：太阳病经过数日，已用过发汗、吐、下、温针，不仅病证不除，而且反使病情恶化，是为坏病。坏病证候复杂，变化多端，难以六经证候指其名，治疗原则应根据脉证变化而定，不可拘守定法，故仲景指出观其脉证，知犯何遂，随证治之。
瘙痒与昼夜之变
痒是皮肤病的一个主要症状，因此治痒就成了治疗皮肤病的重大问题之一。《中医外科学》认为痒的发病原因有四：一者风，二者湿，三者热，四者虫。并指出它的辨证方法是：“风胜：走窜无定，遍身作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。”“湿胜：浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染。热胜：皮肤瘾疹，掀红灼热作痒，或只发于暴露部位，或遍布全身，甚则糜烂，滋水淋漓，结痂成片，常不传染。虫淫：浸淫漫延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤烈，最易传染。血虚：皮肤变厚，干燥脱屑，作痒，很少糜烂流水。”至论治法，称风寒证者宜疏风散寒，风热证者宜疏风清热，湿热或暑热证者宜清热利湿，热毒或血热证者宜凉血解毒，气滞血瘀证者宜凉血化瘀，虫积证者宜杀虫驱虫。余临床试用此法虽然常获佳效，然而常因辨证粗疏而难于下药。为此才不得不结合《灵枢·顺气一日分为四时》语而深究之，疗效果然有所提高。例如：患者赵××，男，20岁。皮肤各处皱折部位，如指侧、指缝、腕关节屈侧，肘关节屈侧，腋窝前缘、少腹、外阴、臀沟、大腿内侧等处，出现针尖大小的丘疹及水疱4个多月。医诊疥疮。先予硫磺洗剂等中、西药外用，久治无效。审之：除上述诸证以外，并见全身遍布抓痕，结痂、黑色斑点，手指缝间有少许脓疱，夜间奇痒难忍，白昼大减，舌苔白，脉弦细。综合脉证，思之：夜间属阴，白天属阳，其证昼轻夜重者，血虚燥热也。治宜养血活血�
