中医内科学(七版)-第90章
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湿，甘温除热、益气养血，滋阴清热、引火归原等治法，对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾。
＇临证备要＇
医对内伤发热有一套颇具特色的理论认识及治疗方药，且对多数患者具有较好的疗效。因内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气，血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞，血瘀，湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。
2．《医学心悟？火字解》将外邪引起的发热称为“贼火”，认为“贼可驱而不可留”，由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热称为“子火”，“子可养而不可害”。这对于掌握外感发热与内伤发热在性质及治法上的根本区别甚有裨益。内伤发热以属虚者为多，除气郁化火及痰湿蕴热者可配合清热除湿外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。
3．甘温除热法源于《内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸，失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的
效果。
＇医案选读＇
下篇 各论 第六章 气血津液病证
病案一
郭某。女，40岁。因久患低烧症于1973年6月17日初诊。
3年来下午低烧，常达37．7℃—38．8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振查原因未明，久治无效。脉细稍数，左关稍弦，舌无苔略红。有阴虚肝阳旺现象
丸加柴，芍，桂，以滋肾调肝。
生地黄24g，山茱萸12g，怀山药12g，丹皮12g，泽泻9g，茯苓9g6g，白芍9g，肉桂6g，水煎服，嘱进7剂。
6月26日二诊：低烧下降到37℃，嘱再服前方十余剂，以巩固疗效：
（中医研究院主编．岳美中医案集．人民卫生出版社．1978）
病案二
沈某，女，28岁。1974年5月5日初诊。
半年前患有肾盂肾炎，已好转，惟时有低热，唇干而裂阴清热为治。
经西医检投予都气
柴胡9g，五味子
鼻衄咽干，便艰，纳滞，以养
天冬9g，麦冬9g，石斛9g，玄参9g，生地15卧白茅根30g，知母6g，瓜蒌仁9g，淡竹叶9g，神曲9g，甘露消毒丹15g（包煎），5剂。
6月2日复诊：纳滞已展，低热亦有好转。效不更方，原意续进。
原方去甘露消毒丹，加沙参9g，鸡内金9g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，7剂。
6月24日三诊：上方连服14剂，低热已除，纳展，要求再服几剂调治。
天冬9g，麦冬9g，玄参9g，石乱9g，瓜蒌仁9g，生地12g，淡竹叶9g，5剂。
（浙江中医学院《何任医案选》整理组．何任医案选．浙江科学技术出版社．1981）
＇文献摘要＇
《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
《诸病源候沦？虚劳热候》：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”
《医学入门？发热》：“内伤劳役发热，脉虚而弱，倦怠无力，不恶寒，乃胃中真阳下陷，
内生虚热，宜补中益气汤。”
《景岳全书？寒热》：“阴虚之热者，宜壮水以平之；无根之热者，宜益火以培之。”
《医门法律？虚劳论》：“血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚则发热。”
荣虚
《医学心悟？火字解》：“外火，风，寒、暑、湿，燥、火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留。内火，七情色欲，劳役耗神，子火也，子可养而不可害”。 “养子火有四法：一日达：……所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也；二日滋：……所谓壮水之主，以镇阳光，如六味汤之类是也；三日：……经曰劳者温之，又曰甘温能除大热，如补中益气之类是也；四中医内科学
以辛热杂于壮水药中，导之下行
所谓导龙人海，引火归原
如八味汤之类是
《证冶汇补？发热》： “血虚发热，一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”
《证治汇补？发热》：“阳虚发热，有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热。”
《医林改错？血府逐瘀汤所治之症目》：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝”。“晚发一阵热，每晚内热，兼皮肤热一时。”
《医林改错？气血合脉说》：“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。此内烧兼身热而
第七节 虚 劳
虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
历代医籍对虚劳的论述甚多。《素间？通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问？调经沦》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。 《难经？十四难》论述了“五损”的症状，上损及下，下损及上的病势传变，并提出治疗大法。如“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者凋其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。”《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名，详述证因脉治，分阳虚，阴虚，阴阳两虚三类，治疗重在温补脾肾，并提出扶正祛邪，祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的治疗要点：《诸病源候论？虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状，对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。五劳指心劳，肝劳、肺劳．脾劳、肾劳；七伤指大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重，久坐湿地伤肾，形寒，寒饮伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志；六极指气极，r01极、筋极，骨极、肌极、精极五脏虚损至极所表现的病证。金元以后，对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火、明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，提出“阴中求阳，阳中求阴”的治则，在治疗，旨阴虚．肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必渎》强调脾、肾在虚劳中的重要性。汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因，病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代吴澄的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。
虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。凡属多种慢性虚弱性疾病，发展至严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。
西医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。＇病因病机＇
下篇 各沦 第六章 气血津液病证
一、病因导致虚劳的原因甚多。《理虚元鉴？虚证有六因》说：“有先天之因，有后天之因，有外
虚日甚，而成为虚劳。
2．烦劳过度，损伤五脏
烦劳过度，因劳致虚， 日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑不解，所欲未遂等劳伤心神，易使心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚成劳。多育，房事不节，频犯手淫等，易使肾精亏虚，肾气不足，久则阴阳亏损。
3．饮食不节，损伤脾胃
，积思而早婚
暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来晅不充，脏腑经络失于濡养， 日久形成虚劳。
4．大病久病，失于调理
大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治， 日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。
5．误治失治，损耗精气
由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。
总之，幼年患虚劳者多以先天为主因，因虚而致病；成年以后患病，多厉后天失养，劳伤过度，久病体虚成劳。
二、病机
虚劳虽有因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳的不同，而其病理性质，主要为气、血，阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血，阴，阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一脏受病，累及它脏，气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者， 日久阳也渐衰；血虚者， 日久阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳，以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本，五脏有相互资生和制约的整体关中医内科学
系，在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有“上损及下，下损及上”的沦点。具体来说，因为虚劳的成因不一，损伤的脏器各有不同，相互之间的影响转化也因此而异，如《医宗金鉴》说：“阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成。”同时，当多脏同病时，由于病情不同，仍有主次之分，亦有始终仅见某一脏器病变，而不病及它脏者。
从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来说，虽然五脏各有阴阳气血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五脏阴阳气血的损伤，也各有不同的重点。一般来说，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心，胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。
虚劳一般病程较长，多为久病痼疾，症状逐渐加重，短期不易康复。其转归及预后，与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时．正确的治疗，护理等因素有密切关系。脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。反之，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现，其预后不良。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，
2．具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
3．排除类似病证。应
