中医内科学(七版)-第76章
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二、治疗原则
实证以清泄为主，依其君火，相火，湿热的不同，或清或泄；虚证宜用补涩为要，针对脏腑阴阳不同，分别治以滋阴温肾，凋补心脾，固涩精关为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾，久病人络夹瘀者，可佐以活血通络。
三、证治分类
1．君相火旺证
少寐多梦，梦则遗精，阳事易举，心中烦热，头晕目眩， 口苦胁痛，小溲短赤，舌红苔薄黄，脉弦数。
证机概要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄。
治法：清心泄肝。
下篇 各论 第五章 肾系病证
代表方：黄连清心饮合三才封髓丹加减。前方清心泄火为主，兼以养心安神，适用于心火偏亢扰动精室者。后方宁心滋肾，承制相火，适用于相火妄动，水不济火之遗精。
常用药：黄连、山栀，灯心清心火；知母，黄柏，丹皮泄相火；生地黄、熟地黄、天门冬滋水养阴；远志，枣仁、茯神养心安神。
心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丹加石菖蒲，莲子心以滋阴安神。若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸加减，或用大补阴丸，滋阴泄火。若梦遗日久，烦躁失眠，心神不宁或心悸易惊，可予安神定志丸加减以宁心安神。
2．湿热下注证遗精时作，小溲黄赤证机概要：湿热蕴滞治法：清热利湿。
热涩不畅，口苦而腻，舌质红，苔黄腻，脉濡数。下扰精室。
代表方：程氏革藓分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊，适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。
常用药：革藓、黄柏、茯苓、车前子清热利湿；莲子心、石菖蒲、丹参清心安神；白术、薏苡仁健脾化湿。
湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小溲短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻肝汤以清热利湿。若兼见胸腹脘闷，口苦或淡，渴不欲饮，头晕肢困，饮食不馨，可用苍术二陈汤加黄柏、升麻，柴胡以升清化湿。此外，湿热久恋，耗伤肾阴，形成湿热夹阴虚者，应标本同治，用药
宜化湿不伤阴，养阴不恋湿。
3．劳伤心脾证
劳则遗精，失眠健忘，心悸不宁，
证机概要：心脾两虚，气虚神浮，
治法：调补心脾，益气摄精。
面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔薄，脉弱。气不摄精。
代表方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾，适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。
常用药：人参、黄芪、山药益气生精；茯神、远志清心调神；木香，桔梗、升麻理气升清。
若中气下陷明显者，可用补中益气汤加减；若心脾血虚显著者，可改用归脾汤治疗；若脾虚日久损及肾阳虚损者，宜脾肾双补。
4．肾气不固证
多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷，形寒肢冷，面色咣白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。
治法：补肾固精。
代表方：金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精。
常用药：沙苑子、杜仲、菟丝子、山药补肾益精；莲须、龙骨、牡蛎涩精止遗；金樱子、芡实，莲子，山茱萸补肾涩精。
肾阳虚为主，症见滑泄久遗，阳痿早泄，阴部有冷感，可加鹿角霜，肉桂、锁阳等加强
388 ？中医内科学
温肾之力；若以肾阴虚为主，症见眩晕，耳鸣，五心烦热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数者，酌加熟地黄、枸杞子，龟板，阿胶等以滋养肾阴；当阴损及阳，或阳损及阴，肾中阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本。
＇预防调护＇
1．注意精神调养，排除杂念，不接触黄色书刊、影像，不贪恋女色。
2．避免过度脑力劳动，做到劳逸结合，丰富文体活动，适当参加体力劳动。
3．注意生活起居，节制性欲，戒除手淫，夜晚进食不宜过饱，睡前用温水洗脚，被褥不宜过厚、过暖，衬裤不宜过紧，养成侧卧习惯。
4．少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。
＇结 语＇
遗精是不因性生活而精液遗泄的病证。多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于肾，脾，心．肝。临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病寸以君相火旺、心肾不交为多，病机虚实参见，治宜清心安神，疏泄相火为先；湿热扰肾，肾气不藏，病机多为实证，应导湿利肾；气虚下陷，不能摄精，宜子升清益气；久遗伤肾，下元滑脱，多由以上各型转化而成，其虚明显，当补虚固本，收摄精关。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精。”
＇临证备要＇
1．君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时亦特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。
2．湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪，若精滑致虚，需视虚实，先后酌情施治，不宜专事涩摄。其次，用药勿太寒凉和滋腻，以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体，且火
湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。
3．脾胃虚弱者，不可轻用凉药。益气之中，多寓升提，清气上升则脾湿不生运则不致化生湿浊，陷溺于肾，影响肾的封藏。
4．肾虚不固，用补肾固涩寸，但求阴阳平衡，温阳避免刚燥，需从阴中求阳脾虚之人，补肾同时，尤应重视脾之健运，一概滋腻，易于呆滞。
脾精输
对兼有
5．久遗不愈者，常有痰瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变，可酌情用化痰祛瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效。对于这种患者，临证辨证时不一定囿于舌紫脉涩，应抓住有忍精史，手淫过频，少腹，会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液黏稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。
＇医案选读＇
病案一郑某，男，25岁
初诊：肾阴不足，君相火旺，一水不能胜不静，舌尖红苔白。拟壮水制火，以摄虚阳。
大生地12克 南沙参9克 炒白芍9克炒黄柏6克 生甘草3克 莲子3克
二诊：肾阴不足，相火有余，梦遗仍频，养滋降为法。
下篇 各沦 第五章 肾系病证？ 389
梦遗频作，头昏耳鸣，右胁隐痛，脉弦
白蒺藜12克 煅龙骨12克 煅牡蛎15克
头昏耳鸣，食欲不振，脉浮数，舌尖红。拟清
大生地12克 怀山药9克 杭白芍9克 明天冬9克 煅龙骨12克 煅牡蛎15克 炒黄柏6克 肥知母9克 生甘草3克 莲子心3克
三诊：食欲渐增，梦遗已少，夜寐欠佳，舌红渐淡，脉细数。仍从原意立方，原方加酸
枣仁2克。
（张小萍等编．中医内科医案精选，肾膀胱病证
病案二
郭某，男，23岁，农民。
上海中医药大学出版社．2001）
遗精8年，在河北省邯郸市等医院诊断为慢性前列腺炎，服用奥复星，阿奇霉素等抗生素未得到控制。
初诊：遗精5—6天一次，严重时1天一次，尿频，后尿道疼痛，小腹胀痛，腰酸不适，睾丸发凉，头痛（两颞部），寐差，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。前列腺指诊：偏大，质偏硬，压痛。前列腺液常规：pH值6．7，白细胞满视野／HP，卵磷脂小体（＋）。
西医诊断：慢性前列腺炎。
中医诊断：遗精（热毒内蕴，瘀浊阻滞）。
治法：清热解毒，祛瘀排浊。
处方：当归贝母苦参丸加味。
当归10克 浙贝母10克 苦参10克金10克 乌药10克 黄柏10克
虎杖15克 败酱草15克 冬瓜仁15克 鸡内
二诊（1997年7月20日）：服上方14剂，患者遗精1次，梦交、尿频，后尿道疼痛明显减轻，小腹不胀，头不痛，腰仍感不适，睾丸发凉，寐可，舌淡红，苔薄黄，脉弦。继以前方。
三诊（1997年8月4日）：服上方14剂，患者遗精未作，诸症明显缓解，偶有小腹胀及腰不适，舌质淡，苔薄黄，脉弦。前列腺液常规：pH 7．1，白细胞10—15／HP，卵磷脂小体（＋）。继用上方，巩固疗效。
＇骆斌等．王琦治疗遗精的思路与经验．北京中医药大学学报．1998；21（4）：43＇
刘左 胸脘胀闷，食人难化，甚则泛唾白沫，且有头眩，不时遗泄。脾肾两亏固，湿痰逗留中焦，宜和中化饮而摄精关。
生白术二钱 云茯苓三钱 仙半夏钱半 陈广皮一钱 带壳砂仁（后下）八分藜（各）钱半 黑豆衣三钱 煅牡蛎（先煎）三钱 花龙骨（先煎）三钱 炙远志香曲（包）三钱 白莲须钱半 佛手八分
中医内科学？
另：五倍子一两，生晒，研细粉，每用二分，用津唾做丸，每晚塞脐中，外以无药膏盖每晚换一次，以一月为度。（沈仲理主编．丁甘仁临证医集？遗泄．上海中医药大学出版社．2000）
＇文献摘要＇
《灵枢？经筋》：“足厥阴之筋，其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩人，伤于热则纵挺不收。”
《格致余论？阳有余阴不足论》：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动也，心火动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交合亦暗流而疏泄矣。”
《折肱漫录？遗精》：“梦遗之证……大半起于心肾不交。凡人用心太过则火亢而上，火亢则水不升而心肾不交矣！”
《景岳全书？遗精论治》： “治遗精法，凡心火盛者，当清心降火；相火盛者，当壮水滋阴；气陷者，当升举；滑泄者，当固涩；湿热相乘者，当分利；虚寒冷利者，当温补下元；元阳不足，精气两虚，当专培根本。”
《医家四要？七种遗精分虚分实》：“遗精有七，有用心过度，心不摄肾而遗者，有思欲不遂而遗者，有贪色过度而精滑者，有肾虚不固而常渗者，此皆无梦而遗，为虚证也……又有因相火动而梦遗者，为虚中之实证也……又有壮年久旷而精溢出者……又有饮酒厚味，痰火湿热扰动而精出者……此二者，皆实证也。以上共为七证，当分虚实而治，庶几不成。，，
附 早泄
早泄是指房事时过早射精而影响正常性交而言，是男子性机能障碍的常见病证，多与遗精、阳痿相伴出现。
早泄多由情志内伤，湿热侵袭，纵欲过度，久病体虚所致。其基本病机为肾失封藏，精
关不固。病位在肾，并与心脾相关。病理性质虚多实少，虚实夹杂证候亦在临床常见。辨证应分清虚实，辨别病位。治疗原则，虚证者宜补脾肾为主，或滋阴降火，或温肾填精，或补益心脾，佐以固涩。实证者宜清热利湿，清心降火。慎用补涩，忌苦寒太过，以防恋邪或伤
及脾胃。
1．肝经湿热证
泄精过早，阴茎易举苔黄腻，脉弦滑。
治法：清泻肝经湿热
阴囊潮湿，瘙痒坠胀，口苦咽于，胸胁胀痛，小便赤涩，舌红，
代表方：龙胆泻肝汤加减。
常用药：龙胆草、山栀，黄芩清泄肝火；泽泻、木通、黄柏，车前子清利湿热；柴胡，乌药疏肝理气；当归、生地黄柔肝坚阴。
2．阴虚火旺证
过早泄精，性欲亢进，头晕目眩，五心烦热，腰膝酸软，时有遗精，舌红，少苔，脉细
下篇 各沦 第五章 肾系病证
治法：滋阴降火。代表方：知柏地�
