中医内科学(七版)-第69章

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＇诊查要点＇
一、诊断依据
　　　1．小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。们还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。
　　　2．病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛、小腹坠胀、疲劳等。
　　　3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发、
二、病证鉴别
l．淋证与癃闭二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常瘾闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如《医学心悟？小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证口久不愈，亦可发展成癃闭。
2．血淋与尿血
血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。
3．膏淋与尿浊
　膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿寸无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案？淋浊》所言：“大凡痛则为淋。不痛为浊。”
　　　　4．六种淋证
六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按，石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。
三、相关检查
淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞增多为主，多考虑泌尿道感染及炎症。怀疑
尿路感染时，可作中段尿细菌培养、尿亚硝酸盐试验等。此外，尿p2微球蛋白定量、静脉肾孟造影、X线摄片等有助于上、下尿路感染的鉴别。疑及泌尿道结核，应查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验等。考虑为前列腺炎可能者，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查。疑为非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜。尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾孟造影，腹部乎片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等。尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要寸淋巴管造影摄片检查。各项检查无异常者，多为尿
道综合征。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
　　　　淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。
二、治疗原则
　　　　实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。
三、证治分类
　　　　１．热淋
小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。
治法：清热利湿通淋：　　　　方药：八正散加减。本方有清热解毒，利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。
常用药：瞿麦、篇蓄，车前子、滑石、萆藓利湿通淋；大黄，黄柏，蒲公英、紫花地丁清热解毒。
伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热；若阳明热证，加知母、石膏清气分之热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮，乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母，白茅根以养阴清热。
　　　2．石淋
　　　尿中央砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。
　　　证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。
　　　治法：清热利湿，排石通淋。
　　　代表方：石韦散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。
　　　常用药：瞿麦，篇蓄，通草、滑石清热利湿通淋；金钱草，海金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲，虎杖、王不留行，牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。
　　　　腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行；小腹胀痛加木香，乌药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花，炮山甲，皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲，续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉，肉桂以温，肾化气；舌红，　　口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。
　　　伴有湿热见症时，参照热淋治疗。绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。
　　　　3．血淋
　　　小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。
　　　证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。
　　　治法：清热通淋，凉血止血。
　　　代表方：小蓟饮子加减。本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血
　　　常用药：小蓟、生地黄、白茅根，旱莲草凉血止血；木通，生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋；当归，蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血。
　　　有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；肾阴亏耗严重者，加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴；若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。
４．气淋
郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，
证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。
治法：理气疏导，通淋利尿。
代表方：沉香散加减。本方理气柔肝，利尿通淋用于肝郁气滞的气淋。
常用药：沉香、橘皮理气，当归、白芍柔肝，石韦、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋。青皮、乌药、小茴香疏通肝气。
苔薄白，脉弦，少腹胀满，上及于胁者，加川栋子，小茴香、广郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。
5．膏淋
小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或i昆有血液、
血块，尿道热涩疼痛，尿寸阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡g
　　　　证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。
治法：清热利湿，分清泄浊。
代表方：程氏萆藓分清饮加减。本方清利湿热淋。分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。
　　　　常用药：萆藓，石菖蒲，黄柏、车前子清热利湿；飞廉、水蜈蚣，向日葵心分清泌浊；莲子心，连翘心，丹皮、灯心清心泄热。
　　　小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮疏利肝气；伴有血尿，加小蓟，藕节、白茅根凉血止血；小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火；兼肝火者，配龙胆草、山栀泻肝清火，导热下行；病久湿热伤阴，加生地、麦冬，知母滋养肾阴。
　　　膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者，加参三七、当归活血通络。
　　　　６．劳淋
小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止病程缠绵，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。
证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。
治法：补脾益肾。
　　代表方：无比山药丸。本方有健脾利湿，益肾固涩之功。
常用药：山茱萸、菟丝子，芡实，金樱子，煅牡蛎，五味子、赤石脂、肉苁蓉益肾固摄，山药、茯苓、泽泻健脾利湿。
中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色咣白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄，龟板滋养肾阴；
阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。低热者，加青
蒿、鳖甲清虚热养肾阴；肾阳虚，加附子，肉桂、鹿角片，巴戟天等温补肾阳。
＇预防与调护＇
　　　　1．注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2—3小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。
　　　2．养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。
　　　3，避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。
　　　4．妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。
　　　5．尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。
　　　6．积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。
　　　7．淋证患者多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志。
＇结语＇
　　　　淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。根据病因和症状特点不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证。淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素为湿热。病位在膀胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或虚实夹杂。辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急。初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋；病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。并根据各个淋证的特征，或参以止血，或辅以行气，或配以排石，或佐以泄浊等。淋证的预后，热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒人营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋；甚者脾，肾衰败，成为水肿，癃闭、关格；或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕；或石阻水道，出现水气上