中医内科学(七版)-第68章
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旋咪唑等西药治疗近9个月，未能见效。乃于12月12日收住本院。患者面色无华，精神萎顿，胸闷腹胀，遍身高度水肿，按之没指，呼吸不利，难以平卧，腹胀大，叩之声实，阴囊呈高度水肿，伴有严重胸水、腹水征。舌质淡，脉沉细而涩。按气虚阳衰，水湿泛滥论治，并加用西药速尿、肝素等治疗，冀脾旺清升，阳运阴消。不料经治2周，水肿毫不减退，且伴恶心呕吐，食欲不振，血液检查3P试验呈强阳性，白、球蛋白之比为＇．4：1．4，总胆固醇670吨％，尿纤维蛋白降解产物21弘g／nd，血液呈高凝状态。此乃气虚无力运行，血液凝涩成瘀，改用益气活血化瘀法，同时停用西药，观察疗各论 第五章 肾系病证
处方：黄芪30g，丹参30g，赤芍15g，桃仁20g，红花10g，川牛膝20g，益母草60g。另：水蛭粉4．5g，温开水送下，日服2次。
上方服3剂后水肿明显减退，1周后阴囊水肿消失，恶心，呕吐亦除，纳食渐增，复查尿纤维蛋白降解产物下降为10．7鹏／nd，24小时尿蛋白定量下降为4．45g，病情好转，于6月
9日出院，继续门诊治疗。
（田元祥等编．内科疾病名家验案评析？泌尿系统疾病中国中医药出版社．2000）
病案三
徐某，女，6岁半。初诊：1965年12月25日。
3个月前腹部生疮疖，继则面目浮肿，低热逗留。尿检有蛋白、红细胞，住某医院诊断为急性肾炎，治疗好转出院。不久，症状复又出现，于12月25日宋诊。当时食欲不振，小
便黄赤。
诊查：舌质偏绛，苔淡黄，脉细。尿检
辨证：疮毒内攻，湿热蕴于肾经而发。
治法：疏达清里，佐以渗利湿热。
红细胞（＋＋），白细胞
处方：净麻黄0．9g 连翘3g 饭赤豆（杵）12g 青蒿9g 炒生地4．5g 云茯苓9g 鲜芦根90g 玉米须15g 生草梢1．5g 血余炭（包）4．5g
二诊：12月30日。症状减轻，纳谷得增。守原意，原方生地改12so
三诊：1966年1月8日。精神好转，胃纳较香，小便转清，唯左侧乳蛾肿痛。尿检：红细胞少许，白细胞0—2。风热为患，冶以清咽解毒，渗利湿热为法。
处方：黑玄参4．5g 麦门冬9g 玉桔梗2．4g 炒牛蒡9g 济银花4．5g 生苡米4．5g南沙参9g 鲜芦根60g 荷叶4．5g 玉米须15g 血余炭（包）4．5g
上方凋治半月，症状消失，尿检正常。
（张小萍等编．中医内科医案精选？肾膀胱病证．上海中医药大学出版社．2001）
＇文献摘要＇
《素问？汤液醪醴论》： “平治于权衡，去菀陈茎，微动四肢，温衣，缨刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨
《金匮要略？水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如故，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”
《丹溪心法？水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水溃妄行，当以参，术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”
《景岳全书？水肿》：“肿胀之病，原有内外之分。验之病情，则惟在气水二字足以尽之。故凡治此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知其虚实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主；病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，以水行
气亦行也。此中玄妙，难以尽言。”
《医门法律？水肿》：“经谓之二阳结谓之消，三阴结谓之水。……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以属之脾肺者，何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。唯脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也。是则脾肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，，肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以脾、肺、肾为三纲矣，”
第二节 淋证
淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。淋之名称，始见于《内经》，《素问？六元正纪大论》称本病为“淋”．“淋咽”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；阎，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略？五脏风寒积聚病脉证并冶》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略？消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证是以小便淋沥不爽，尿道刺痛为主症。 《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气，劳，膏，砂、虚，实八种，乃为淋证临床分类的雏形。隋唐时期，许多医家对淋证的分类及病机又有了进一步的认识、巢元方在《诸病源候沦？诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“渚淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。巢氏在归纳了淋证病机共性的同时，还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨，如：“热淋者，三焦有热，气搏于，肾，流人于胞而成淋也”，“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘”，“膏淋者，……此肾虚不能制于肥液”。唐宋时期，淋证的分类更趋完善。唐代《干金要方》，肘L台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种：上述两种五淋所指的内容，其差异在于血淋与热淋的有无，但六种淋证均为临床常见者。明清时期，对淋证辨证沦治的认识，又有很大的提高。张景岳在《景岳全书？淋浊》中提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清？尤在泾在《金匮翼？诸淋》中说： “初则热淋，血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏；、如砂，如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。同时他强调的“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则，对临床确有指导意义。至此，对淋证的认识日趋全面。根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病，凡是具有淋证特征均可参照本节内容辨证论治。
＇病因病机＇
淋证的病因可归结为外感湿热，饮食不节、情志失调，禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。
一、病因
1．外感湿热
因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体等它脏外感之热邪传人膀胱，发为淋证。
2．饮食不节
多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证。正如严用和《济生方？淋闭沦治》云： “此由饮酒房劳，或动役冒热，或饮冷逐热，或散石发动，热结下焦，遂成淋闭；亦有温病后，余热不散，霍乱后，当风取凉，亦令人淋闭。”正是说明了淋证的发病多由湿热而致。其湿热可来源于外感，亦可由饮食不当而自生。
3．情志失调
情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证、《医宗必渎？淋证》言： “妇女多郁，常可发为气淋和石淋。”清代《冯氏锦囊秘录？杂证大小合参》说：“《内经》言淋，无非湿与热而已；然有因忿怒，气动生火者。”说明情志不节亦是淋证的病
因之一，
4．禀赋不足或劳伤久病
禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育不愈，耗伤正气，或妊娠，产后脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病。
二、病机
淋证的成因虽有内、外因之分，但其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。肾者主水，维持机体水液代谢。膀胱者州都之官，有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关，经脉相互络属，共主水道，司决渎：当湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同，及累及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以至小便涩痛有血，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若：旨阴不足，虚火扰动阴血，亦为血淋；若肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋；若中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。 淋证的病理性质有实，且多见虚实夹杂之证。淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚：如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。因此淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标：淋证虽有六淋之分，但各种淋证问存在着一定的联系。表现在转归上，首先足虚实之间的转化。如实证的热淋．血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋，气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。此外正气淋，血淋。膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。而石淋由实转虚时，由于砂石未左，则表现为正虚邪实之证，其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上，再发生热淋，血淋，或膏淋并发热淋、血淋等：在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。
淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈：但热淋、血淋有时可发生热诲人血，出现高热神昏等重笃证候：若病久不愈，或反复发作，不仅町转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕，石淋囚结石过大，阻塞水道刃；可成水肿，癃闭，关格、膏淋口久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证、
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。们还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。
2．病久或反复发作后，常
