中医内科学(七版)-第6章

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　　　　寒热相互转化——寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化
　　　　从实转虚——病久反复发作｛寒痰伤及三阴三阳｝由实转虚…肺脾肾虚候
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　热痰耗灼肺肾之阴
　　　　虚实互为因果
　　　　由于肺脾肾脏气虚弱——因虚生痰，因痰生病愈发愈重
肺虚不能主气→肃降无权气不化津→痰浊内蕴肺虚卫外不固→易受外邪侵袭而诱发
脾虚失于健运→积湿生痰→上贮于肺→肺气升降失常
肾虚摄纳失常→阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰→上干于肺→肺气出纳失常
⑥病情严重时——肺肾同病，病及于心，甚则喘脱
大发作时——肺不能朝脉→血脉运行不畅→命火不能上济于心，或痰饮凌心痰
　　　　　　　　　　　　浊蒙蔽心窍→心气心阳受累→喘脱
　　　　诊查要点
　　　　　一、诊断依据
　　　　　1．多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。
　　　　　2．发作突然，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲紫绀。约数小时至数分钟后缓解。
　　　3．呈反复发作性，常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
　　　　　4．两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。
　　　　二、相关检查
　　　1．血常规：嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞。
　　　2．胸部X线或CT检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。
　　　3．肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重证哮喘气道阻塞严重，可使PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。
　　　三、病证鉴别
　　　　1．哮病与喘证
哮——指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病
　　喘——指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状
　　关系——都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮
　　　　　　2．哮病与支饮
支饮——虽也有痰鸣气喘症状，但多逐渐进行性加重，病势时轻时重，发作与
　　　　　　　　间歇的界限不清，咳与喘重于哮吼
哮病——反复间歇发作，突然发病，迅速缓解哮吼声重而咳轻或不咳
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　1．辩虚实
　　　　发作时——邪实：当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮；
　　　　未发时——正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属
　　　　日久不愈，虚实错杂——辨主次
　　　　实　　　　　　　　　　证 　　　　　虚　　　　　　　　　证
声　　息 喘哮气粗声高 喘哮气怯声低
呼　　吸 呼吸深长，呼出为快 呼吸短促难续，吸气不利
脉　　象 有力 沉细或细数
　　　　2．分寒热
邪实者——分清寒痰、热痰、是否兼表
　　　　二、治则治法
　　　　宗丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”之意，以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。
　　　　《京岳全书？喘促》：“扶正气者，须辩阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳；攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其火，然发久者，气无不虚……攻之太过，未有不致日甚危者。”
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　寒痰——温化宣肺
发时（邪实）——攻邪（治标）——祛痰利气｛　热痰——清化肃肺
　　　　　　　　喘脱—扶正固脱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　风痰——祛风涤痰
　　　　　　　　正虚邪实—扶正＋祛邪　　　　　　　　　　　　　　　寒包火——温清并用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　兼表证——解表
　　　　　　肝气侮肺，肺气上逆——　疏利肝气　　　　　兼俯实——泻肺通俯
平时（正虚）——扶正（治本）｛　辩阴阳——阳虚…温补；阴虚…滋养
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　别脏腑——补肺、健脾、益肾
　　　　临证所见，发作时，虽以邪实为主，亦有以正虚为主者；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在　。故对哮证的治疗，发作时未必全从标治，平时也未必全持扶正，当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。
　　　　平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着因肾为先天之本，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。
　　　　三、证治分类
　　　　（一）发作期
　　　　1．冷哮证
症状分析——①呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声…寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，
　　　　　　　　　　　壅塞气道，肺失升降；②胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—
　　　　　　　　　　　肺气闭郁，不得宣畅；③痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫状—
　　　　　　　　　　　痰从寒化为饮；④面色晦滞带青，形寒怕冷——阴盛于内，阳气
　　　　　　　　　　　不得宣达⑤口不渴，或渴喜热饮——病因于寒，内无郁热；⑥天
　　　　　　　　　　　冷或受寒易发——外寒引动伏饮；⑦苔白滑，脉弦紧或浮紧
证机概要——寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降
治法——温肺散寒，化痰平喘
方药——射干麻黄汤　　　　长于降逆平哮，治痰饮咳喘，“咳而上气，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　喉中有水鸡声，表证不著者
　　　　　　　　　或小青龙汤　　　　解表散寒作用强，用于表寒里饮，寒象较重者
方解——射干、麻黄…宣肺平喘，豁痰利咽　　　　　　苏子、沉香…直折逆气
　　　　　　　　干姜、细辛、半夏…温肺蠲饮降逆　　　　　蝉蜕、僵蚕…开肺闭、降逆气
　　　　　　　　紫菀、冬花…化痰止咳　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　五味子、大枣…敛肺补肺
药理——麻黄：有收缩血管、兴奋中枢、抗过敏、、利尿、解热、镇痛、平喘、抑制细菌与病毒等作用；五味子肾上腺皮质样作用，并能增强细胞免疫、舒张血管与强心作用。麻黄去节的茎含麻黄碱，能松弛支气管平滑肌，并有宣肺平喘作用。伪麻黄碱有利水作用。在急性发作时，病人往往大汗淋漓，在多汗的情况下，仍可用较大剂量麻黄，因其平喘作用明显，喘平汗自止，汗出不止是喘甚之故。（张沛虬）
加减——①痰壅喘逆不得卧…合三子养亲汤、皂荚
　　　　　　　　②表寒里饮，寒象明显…小青龙汤加苏子、杏仁、白芥子、橘皮等
　　　　　　　　③咽干口燥，痰涎稠粘，咯吐困难…加服祛痰灵
　　　　　　　　④沉寒痼冷，顽痰不化（喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌
　　　　　　　　　苔白而水滑，脉弦缓有力）…紫金丹（每服米粒大5…10粒〈