中医内科学(七版)-第58章
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2．年高肾亏
肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病，损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。正如《灵枢？海论》所言： “髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧。”如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。
3．病后体虚
脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或饮食不节，忧思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。正如《景岳全书？眩晕》所言：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”
4．饮食不节
若饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦清阳不升，头窍失养，故发为眩晕。
5．跌仆损伤，瘀血内阻
跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。
二、病机
眩晕之病因虽有上述多种，但其基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，或肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，亦可发为眩晕。中医内科学
眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏，髓海空虚，肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。风、火，痰、瘀是眩晕的常见病理因素。
在眩晕的病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋．汗出、面色苍白等表多有情志不遂、年高体虚，饮食不节、跌仆损伤等病史。
二、病证鉴别
1．中风 中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。
2．厥证 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。
3．痫证 痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。三、相关检查
测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。查颈椎X线片，经颅多普勒检查有助于诊断椎—基底动脉供血不足、颈椎病，脑动脉硬化，必要时作CT及MRI以进一步明确诊断。检查电测听、脑干诱发电位等，有助于诊断梅尼埃综合征。检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨相关脏腑
眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失凋密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛，面色潮红，急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色咣白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳呜如蝉等症。
2．辨标本虚实
凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，或面色咣白，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属实证。其中，痰湿所致者，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑；瘀血所致者，头昏头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑；肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。
二、治疗原则
眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。
三、证治分类
1．肝阳上亢证
眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。
证机概要：肝阳风火，上扰清窍。
治法：平肝潜阳，清火熄风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳，清火熄风，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而导致的眩晕。
常用药：天麻，石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀，菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。
若肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草；若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰酸膝软，舌红少苔，脉弦细数者，可酌加枸杞子、首乌，生地、麦冬、玄参；若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热，若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明，生龙骨、生牡蛎、全蝎，蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。
2．气血亏虚证
眩晕动则加剧，劳累即发，面色咣白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。
证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。
治法：补益气血，调养心脾。
代表方：归脾汤加减。本方功用补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导致的眩晕等。
常用药：党参，白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神。
若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；若脾虚湿盛，腹泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等，当归宜炒用；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳；若血虚较甚，面色咣白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉（冲服）；兼见心悸怔仲，少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮，夜交藤养心安神。
3．肾精不足证
眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软滑泄，耳呜齿摇；或颧红咽干，五心烦热淡嫩，舌红少苔，脉弱尺甚。少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精舌红少苔，脉细数；或面色咣白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。
证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
治法：滋养肝肾，益精填髓。
代表方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，眩晕。
主治因肾精不足，髓海失养而导致的
常用药：熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳，益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。
若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等；若兼失眠，多梦，健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。
若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水；若兼见便溏，腹胀少食，可加白术、茯苓以健脾止泻。
4．痰湿中阻证
眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心滑。
证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升：
治法：化痰祛湿，健脾和胃。
呕吐痰诞，食少多寐，舌苔白腻，脉濡
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。
常用药：半夏，陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。
若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕；若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连
温胆汤清化痰热。
5．瘀血阻窍证
眩晕，头痛，兼见健忘脉涩或细涩。失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，
证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
治法：祛瘀生新，活血通窍。
代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于治疗跌仆外伤，瘀阻头面而导致的眩晕、头痛诸症。
常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气，温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善人经络，镇痉祛风。
若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄苠，党参益气行血；若兼畏寒肢冷，感寒加重，可加附子，桂枝温经活血。
＇预防调护＇
眩晕的发生，多与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素有关，因此，预防眩晕之发生，应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适当的体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘醇酒及过咸伤肾之晶，尽量戒烟戒酒。
眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严�
