中医内科学(七版)-第51章
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脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不
肝胆失于疏泄。
代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。常用药：附子、白术、干姜，温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓，利湿退黄。若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和
胃；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附以疏肝理气；若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。
2．脾虚湿滞证
面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，细。
证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。
治法：健脾养血，利湿退黄。
L、悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡
代表方：黄芪建中汤加减。本方可温中补虚，调养气血，适用于气血亏虚，脾胃虚寒之
常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归，白芍、甘草、大枣补养气血；茵
陈，茯苓利湿退黄。
如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，宜加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。
舌淡者
（三）黄疽消退后的调治 ．
黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成症积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。
1．湿热留恋证脘痞腹胀，胁肋隐痛证机概要：湿热留恋治法：清热利湿。
饮食减少，口中干苫，小便黄赤，苔腻，脉濡数。余邪未清。
代表方：茵陈四苓散加减。常用药：茵陈，黄芩、黄柏清热化湿；茯苓，泽泻，车前草淡渗分利；苍术，苏梗，
皮化湿行气宽中。
2．肝脾不调证
脘腹痞闷，肢倦乏力，
证机概要：肝脾不调，
胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。疏运失职。
治法：调和肝脾，理气助运。
代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。
常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参，白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山楂、麦芽理气助运。
3．气滞血瘀证
胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉
证机概要：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。常用药：柴胡、枳壳，香附疏肝理气；
鳖甲煎丸，以软坚消积。
＇预防调护＇
当归、赤芍、丹参、桃仁，莪术活血化瘀。并服
黄疸与多种疾病有关，本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30—45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疽病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30克，生甘草6克，或决明子15克，贯众15克，生甘草10克，或茵陈蒿30克，风尾草15克，水煎，连服3—7日。
关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻，酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疽加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。
＇结 语＇
黄疽是以目黄，身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征，病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞，瘀血六种，以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。
黄疽的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利／j、便。阳黄当清化，热重于湿证子清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主，阴黄应温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复导致黄疽复发，甚或转成症积、鼓胀。
＇临证备要＇
1．黄疽可出现于多种疾病之中，临旺时，除根据黄疸的色泽、病史，症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性．阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎，胆囊炎、胆结石，消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。
2．必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重，阳证与阴证。阳黄有短，明，热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红、苔黄等热象；阴黄有长、暗，寒、虚的特征，即病程较长，黄色晦暗，常有纳少，乏力、便溏，心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒，苔白，舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以作相应的处理。切不可不顾病情变化，墨守成法，贻误病情。
3．关于大黄的应用：治疗阳黄证时，常选用茵陈蒿汤，栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉．枳实；若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。根据临床体会，大黄除有清热解毒，通下退黄作用外，且有止血、消瘀，化症之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。
4．关于淤胆型肝炎的诊断治疗：淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，共同特征为黄疸持续时间较长，常有皮肤瘙痒，大便色白，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、丁—转肽酶，胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。
治疗方面，在参照黄疽病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁，莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如法半夏、橘红、莱菔子，胆南星、硝石矾石散、苍术等；利胆通络药物如炮山甲，广郁金，金钱草、路路通，炙鸡金，芒硝、山楂等。此外，黄疽日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝（或肉桂）、干姜，附子等温通之品，有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。药后5天，体温渐降，尿量增多盆草加至30g，续观。连服上方70剂纳稍差。复查肝功能示：ALT 10U12．5／Jm01／L，Pt正常。
半月后体温完全正常，黄疸显减，腹水消退。原方垂体温未再复升，黄疸消退，肝脾回缩，腹胀消除，食A5T 21U， ALP 170U， GCT 60U， A／G为 1．76， TbU
（周仲瑛．冈仲瑛临床经验辑要？重型肝炎热毒瘀结证的研究．中国医药科技出版社
＇文献摘要＇
《素问？六元正纪大论》：“溽暑湿热相搏，……民病黄瘅。，，
《伤寒论？辨阳明病脉证并治》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗
出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。，，
《金匮要略？黄疸病脉证并治》： “黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肝热，热在当下之。”《诸病源候沦？急黄候》： “脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气命在顷刻，故云急黄也。”《景岳全书？黄疸》：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，。
附 萎黄
萎黄一证，与黄疸有所不同，其主要症状为：两目不黄，周身肌肤呈淡黄色，干萎无光小便通畅而色清，倦怠乏力，眩晕耳鸣，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脉象濡细。本病是由于虫积食滞导致脾土虚弱，水谷不能化精微而生气血，气血衰少，肌肤失养，
以致肌肤萎黄，无光泽。此外，失血过多，或大病之后，血亏气耗，肌肤失养而发本病，临床亦属常见。
在治疗上主要是调理脾胃，益气补血，方可选用黄芪建中汤或人参养营汤之类。常用药加炙黄芪，党参，白术、炙甘草补气健脾；当归、白芍，熟地，阿胶滋养阴血；桂枝，砂仁
温中和胃。虱、贯众；
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第三节 积聚
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积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定严，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚姜系密切．故两者往往一并论述。”’《内经》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。如《灵枢？五变》苎说：“人之善病肠中积聚者，……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之甲：，苎温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。，，《难经？五十五难》明确了积与聚在病理，4《临产乏乒三笔三主乙鹄十三：产三兰盖子乙票昙产：罢严二三孟严罢芸之主子需；翠需等琶苎九．大黄广虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。《景岳全书？积聚》篇认为积聚治疗‘：总其严不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而巳”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方c《医宗必产？积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后吐医家的重视：此．外：；千金方》，纱＋台秘要》．《医学入门》等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运s‘姜笑兰站：子芸：大慧笔竺念念子气靥认骠芸云念祟芸票严寿票这后形成的积竺（疟母）称为“症瘕”；《诸病源候论？症瘕病诸候》指出：“其病不动者，名为癇；若病虽确痴√√让移者，名为瘕，瘕者假也。，，《杂病广要？积聚》篇明确说明“症即积，严即竺二心＋， 《诸病源候论》记载的“癖块”， 纱＋台秘要》记载的“痃癖”， 《丹溪心法》记载的
“‘弋品嚣，证怒谎端韶冶二怒核、胧椭等，骗范畴
