中医内科学(七版)-第49章
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阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首乌，丹皮，栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏，陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，当归尾、川栋子、延胡索、郁金等。
2．肝胆湿热证
胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 ！
证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
治法：清热利湿。
？ 代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。
常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川栋子、枳壳、延胡索疏肝理气
丸安蛔，再子驱蛔。
3．瘀血阻络证
胁肋刺痛，痛有定处涩。
黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可或酌配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅
痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉
证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。
代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。
常用药：当归，川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附，川栋子，广郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索
散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。
若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、络止痛；若胁肋下有症块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、之力，或配合服用鳖甲煎丸。
酒军、瓜蒌根破瘀散结，通地鳖虫以增加破瘀散结消坚
4．肝络失养证
胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。
证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。
治法：养阴柔肝。
代表方：一贯煎加减。本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的
；火，耗伤枸杞、菊、旋覆花
或兼有
而致的胁
疏肝理气
，腹胀腹背者，可先以乌梅
脉象沉
，脉细弦
而导致的
各论 第四章 肝胆病证
胁肋隐痛，口燥咽干诸症。
常用药：生地、枸杞、黄精，沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养血，柔肝缓急；川栋子、延胡索疏肝理气止痛。
若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子，合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄柏，知母、地骨皮等。
＇预防调护＇
胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒，过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。
已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意起居有常，防止过劳：忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果．蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒畅，忌恼怒忧思。
＇结 语＇
胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。胁痛的病因主要与情志、饮食，外感、体虚及跌仆外伤等方面因素有关。其病机属肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。其病变部位主要在肝胆，又与脾、胃、肾相关。辨证当着重辨气血虚实，临床上以实证最为多见。胁痛的各个证候在一定条件下，可以相互转化。
治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则，实证多采用疏肝理气，活血通络，清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。
＇临证备要＇
1．治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时
宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理气药大多卒温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。
2．临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾．化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒，改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐， 口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石
排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺，
中医内科学
＇医案选读＇
病案一
刘某，男，42岁，干部，1963年5月10日初诊。
患者1962年患慢性肝炎，经长期治疗，肝功虽接近正常，但面红颧赤，持续低热。无结核病史，肺部透视正常。肝区痛，肝肿大，肋下可触及。饮食不振，腹剧胀，喜热饮，眩晕，疲倦，入睡困难，噩梦易醒，白天无精神，深夜反兴奋，体重显著减轻，大便稀溏，小便短黄，有臭气。左脉弦数，右脉弦缓，舌质红绛，舌伸颤动，苔白如积粉。阴虚阳亢，肝旺侮脾，脾虚生湿。治宜滋水清肝，扶脾健胃，佐以活血祛瘀，化湿生津。方拟一贯煎合膈下逐瘀汤加减：沙参12克，鲜生地30克，生白芍12克，炒川栋9克，肥知母9克，地骨皮9克，阿胶珠9克，金钱草60克，茵陈12克，满天星24克，黄连6克，广木香6克，银柴胡9克，地鳖虫9克，？炒蒲黄9克，鸡内金9克，桃仁9克，夏枯草15克，薤白12克，山萸肉12克，夜交藤60克，台乌9克，九香虫9克，琥珀末6克（布包煎），每周6剂，连服2周。
二诊：5月25日。低热已解，肝区痛渐减，食欲好转，大便不溏，腹胀减轻，但仍疲乏，肝区隐痛，能睡但不酣，自汗。脉转弦缓，舌质淡红，苔薄白，但无积粉样。守前法继进。前方去黄连、广木香、地鳖虫，桃仁，夏枯草，薤白、台乌，九香虫，肥知母、银柴胡，加冬虫夏草9克，焦白术9克，茯苓12克，砂仁6克，蔻仁6克，厚朴6克，金樱子60克，每周6剂，连服3周。
三诊：6月＇6日。肝区不痛，体力渐复，有时返回单位亦不疲乏。经原住院医院检查，肝功正常。睡眠极酣，胃纳增，但大便不成条状，腹胀，微自汗。阴虚阳亢现象基本消失。脉平缓，舌质淡红，苔薄白。治宜健脾益气。处方：加味香砂六君汤。沙参12克，茯苓9克，焦白术9克，陈皮3克，半夏9克，山药24克，砂仁6克，蔻仁6克，苡仁12克，山
楂9克，神曲9克，藿香6克，每周6剂，连服2周。痊愈上班。
（史宇广等编著．当代名医临证精华？肝炎肝硬化专辑．中医古籍出版社
病案二
陈某，女，37岁。1983年5月20日初诊。
主诉：右胁肋疼痛6个月，加重1个月。
病史：半年前受刺激后常觉两侧胁胀不适，时有疼痛，连及脘腹，嗳气后稍减，未服药治疗，病情逐渐加重。3月前胁痛加重，更见不思饮食，时有恶心呕吐，经服中药治疗后症状减轻，因有事外出使服药中断。1月前胁痛又作，且逐渐加剧，再用原方药服用后疼痛未能减轻，特来诊治。现右胁疼痛较甚，晚上加剧，不喜揉按，左侧头痛，眼睛发胀，月经提前，血色紫黑，有小块，食少，大便秘结，小便黄。检查：痛苦焦虑面容，舌质红赤，边有
瘀点，脉象细弦。
诊断：胁痛（肝郁化火，兼血瘀）。
治法：疏肝清肝泻火，佐以活血化瘀，
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡6克，枳壳9克，香附9克，白芍12克，牡丹皮9克，蒺藜12克，钩藤12克，菊花9克，山栀仁9克，丹参12克，川芎9克，桃仁6克，甘草3眼上方5剂后，大便通畅，余症明显好转，再以原方加减，服药20余剂后基本痊愈。（何明镜主编．中医内科学教学病案精选？肝胆病证．湖南科学技术出版社．2000）
＇文献摘要＇《灵枢？经脉》：‘‘g旦足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《丹溪心法？胁痛》：“有气郁而胸胁痛，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒者蜜九龙
荟丸最快。胁下有食积一条扛起，用吴茱萸炒黄连，控涎丹。一身气痛及胁痛，痰夹死血，加桃／二泥，丸服。”
《古今医鉴？胁痛》：“脉双弦者，肝气有余，两胁作痛。病夫胁痛者，厥阴肝经为病也，其病自胁下痛引小腹，亦当视内外所感之邪而治之。”
《医学正传？胁痛》：“外有伤寒，发寒热而胁痛者，足少阳胆、足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下而为痛者，或有登高坠仆，死血阻滞而为痛者，又有饮食失节，劳役过度，以致脾土虚者，肝木得以乘其土位，而为胃皖当心而痛，
上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。”
《症因脉治？胁痛沦》：“内伤胁痛之因或肾水不足，……皆成胁肋之痛矣。”
或死血停滞胁肋，或恼怒郁结，肝火攻冲，
第二节 黄疸
黄疸是以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征，
《内经》即有关于黄疽病名和主要症状的记载，如《素问？平人气象论》说： “溺黄赤，安卧者．黄疽，……目黄者曰黄疸。”《灵枢？论病诊尺》说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疽也。”汉？张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸，酒疽、女劳疸，黑疸五种，并对各种黄疽的形成机理、症状特点进行了探讨，其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疽的重要方剂？《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疽、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”，并提到了“阴黄”一证：宋？韩低和《伤寒微旨论？阴黄证》除论述了黄疽的“阳证”外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：“伤寒病发黄者，占今皆为阳证治之，……无治阴黄法：”元？罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施冶加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂：《景岳全书？黄疽》篇提出了‘‘胆黄，，的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”初步�
