中医内科学(七版)-第39章
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一、辨证要点
辨虚实
实证 虚证
病因 外邪、饮食、痰浊 内伤（病久脾胃气虚或阴虚）
起病 急 缓
病程 短 长
呕吐物 量多，多酸腐 吐出物少，酸臭不甚
兼症 伴寒热，脉实有力 兼虚象，精神萎靡，倦怠乏力
脉弱无力
二、治疗原则
解表祛邪
邪实——祛邪 消食导滞
燥湿化痰
总则——和胃降逆 疏肝解郁
正虚——扶正——健运脾胃，益气养阴
注意事项
1．注意原发病因，不可见呕止呕 ：呕吐既是病态，又是祛除胃中之邪的一种反应。一般呕吐——当降逆止呕。当胃中有害之物（痈脓、痰饮、食滞、毒物）时则不可止呕；误吞毒物时，当因势利导，给予探吐，以祛除病邪。
2．处理好可下与禁下
一般呕吐——病在胃不宜攻肠（禁下）——以免引邪内陷
兼腑气不通——可下之（浊气下行，呕吐自止）
3．久病重病当中西医结合治疗
顽固性呕吐，日久不愈，多伤津损液耗气——引起气随津脱等变证。应结合补充液体，或静脉注射生脉注射液，口服淡盐水等。
三、证治分类
（一） 实证
1．外邪犯胃证
症状——突然呕吐—外邪犯胃，扰动胃府，浊气上逆
胸脘满闷——湿阻中焦，气机不利
发热恶寒，头身疼痛—邪束肌表，卫阳被郁
舌苔白腻，脉濡缓—湿浊内阻
证机概要——外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆
治法——疏邪解表，化浊和中
代表方——藿香正气散加减 本方芳香化浊，散寒解表，并理气和胃降逆，
适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕
常用药——藿香、紫苏、白芷——散寒祛风
半夏、陈皮、生姜——和胃降逆止呕
大腹皮、厚朴—理气除满
茯苓、白术—化湿健脾
加减——①饮食停滞，脘疲嗳腐—去白术，加神曲、鸡内金
②风寒偏重（寒热无汗，头痛身楚）—加荆芥、防风、羌活
③气机阻滞，脘闷腹胀—加木香、枳壳
④外感风热—银翘散加竹茹、竹沥、半夏、旋覆梗
⑤外感暑湿—黄连香薷饮、新加香薷饮（香薷、清水豆卷、六一散、鲜
荷叶、黄连、厚朴、半夏、陈皮）
⑥秽浊之气犯胃——玉枢丹，每次0。3…0。6，日3次。
临证备要——半夏生用止呕之功始著（朱良春） 仲景所用半夏皆生半夏，生
半夏止呕之功优于法半夏。半夏所治之呕，多为水湿、痰饮阻于
中焦，以致胃失和降所致。半夏为止呕之圣药，又可下气散结（以
其味辛，辛者能散，生者其辛味足，故下气散结之功尤擅），治疗
心下痞之呕吐，其效更著。
2．食滞内停证
症状——呕吐酸腐—食滞内阻，浊气上逆
脘腹胀满，嗳气厌食—脾失健运，气机受阻
大便或溏或结—食滞于中，升降失常，传导失司
苔厚腻，脉滑实—食滞内停
证机概要——食滞内停，气机受阻，浊气上逆
治法——消食化滞，和胃降逆
代表方——保和丸加减 本方消食和胃，兼理气降逆，适用于饮食停滞，浊
气上逆的呕吐
常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食和胃
半夏、陈皮、茯苓—理气降逆，安中止呕
连翘—散结清热
加减——①因肉食而呕吐者—重用山楂、内金
②因米食而呕吐者—加谷芽
③面食而吐者—重用莱菔子，加麦芽
④因酒食而吐者—加蔻仁、葛花
⑤因食鱼蟹而吐者—加紫苏、生姜
⑥因豆制品呕吐者—加萝卜汁
⑦因食物中毒而呕吐者—烧盐方探吐，或洗胃
临证备要——大黄甘草汤治呕吐速效（王乃一） 《金贵要略呕吐下利病脉证
治》：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”大黄甘草汤治疗食入即吐
证，诸家皆以热论之。余以本方治愈此证甚多，有便秘脉数、苔
黄等热象者有之，体弱、便可、无苔、脉沉弦细无热象者有之，
皆投此方而愈。故食入即吐者，因于热，亦可因于实（腑气不通，
拒纳水谷）。大黄推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，荡
其实，或泻其热。甘草缓中，使清升浊降。胃气顺而不逆，使热
者可清，实者可泻，不止吐而吐自止矣。
3．痰饮内阻证
症状——呕吐清水痰涎，脘闷不食—脾不运化，痰饮内停，胃气上逆
头眩—水饮上犯，清阳之气不展
心悸—水饮凌心
呕而肠鸣有声—痰饮停胃
苔白腻，脉滑—痰饮停留之证
证机概要——痰饮内停，中阳不振，胃气上逆
治法——温中化饮，和胃降逆
代表方——小半夏汤合苓桂术甘汤
前方—祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者
后方—健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者
常用药——小半夏汤 半夏—燥湿化痰，和胃止呕
生姜—为呕家之圣药，降逆止呕
苓桂术甘汤 茯苓、白术、甘草—健脾燥湿化痰
桂枝—通阳化气行水
加桔梗—温化痰饮
旋覆花、代赭石—消痰降逆止呕
加减——脘腹胀满、舌苔厚腻—去白术，加苍术、厚朴（或 合平胃散）
脘闷不食者—加白蔻仁、砂仁
痰饮久郁化热（胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐）—温胆汤
呕吐兼耳源性眩晕—泽泻汤加味：泽泻15…30白术15茯苓30天麻12
4．肝气犯胃证
症状——呕吐吞酸，嗳气频繁—肝气不舒，横逆犯胃，胃气失于通降
胸胁满闷—肝脉布于胸胁，气滞不舒
可因情志不遂而而呕吐吞酸更甚—肝郁气滞更甚
舌质红，苔薄腻，脉弦—肝郁气滞，肝胃不和
证机概要——肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降
治法——疏肝理气，降逆和胃
代表方——四七汤加减 （《太平惠民合剂局方》）
该方理气宽中，和胃降逆止呕，适用于因肝郁气滞、横逆犯胃的呕吐
常用药——苏叶、厚朴—理气宽中
半夏、茯苓、生姜、大枣—和胃降逆止呕
加减——胸胁胀满，疼痛较甚者—加川楝子、香附、郁金、柴胡
呕吐酸水，心烦口渴—清肝和胃，辛开苦降—酌加左金丸、黄芩、栀子
诸药无效，舌有瘀斑—加桃仁、红花
备选方——四逆散合半夏厚朴汤
或小柴胡汤合左金丸：柴胡、半夏、黄芩、黄连、吴茱萸、枳壳、
青皮、甘草
临证备要——本证除见于某些器质性病变外，尚可见于胃肠神经官能证之神经
性呕吐。肝气犯胃的病人常伴脾胃虚弱之体质，可用香砂六君子
汤加味治疗
镇逆汤（张锡纯） 生代赭石18 青黛6 清半夏9 生杭芍12 龙
胆草9 吴茱萸3 生姜6 台参6。治胃气上逆，胆火上冲。
（二）虚证
1．脾胃气虚证
症状——食欲不振，食入难化—脾胃气虚，纳运无力
饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止—脾胃虚弱，无力和降
脘部痞闷—食入难消，食滞胃脘
面色少华，倦怠乏力—气血生化不足
大便不畅或溏泻—脾虚不运
舌苔白滑，脉象虚弦—脾胃气虚，痰湿偏盛
证机概要——脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆
治法——健脾益气，和胃降逆
代表方——香砂六君子汤加减
该方健脾益气，祛痰和胃止呕，适用于食欲不振，面色萎黄，恶心呕
吐，舌苔薄白逆者
常用药——党参、白术、茯苓、甘草—健脾益气
半夏、砂仁—祛痰降逆，和胃止呕
陈皮、木香—理气降逆
加减——呕吐频作，噫气脘痞—加旋覆花、代赭石（镇逆止呕）
呕吐清水较多，脘冷肢凉—加附子、肉桂、吴茱萸（温中降逆止呕）
临证备要——薯蓣半夏粥（张锡纯） 生山药30（轧细） 清半夏30。上二味，
先将半夏用微温之水淘洗数遍，不使分毫有矾味。用小锅煮取清
汤约两杯半，去渣，调入山药细末，再煮两三沸，粥即成，和白
砂糖服之。若上焦有热者，以柿霜代砂糖，凉者用粥送服干姜细
末1。5。
2．脾胃阳虚证
症状——饮食稍多即吐，时作时止—脾胃虚寒，失于温煦，运化失职和降失司
面色苍白，倦怠乏力，大便溏薄—脾胃阳气亏虚，运化无力
恶寒喜暖，四肢不温—阳虚则外寒
口干而不欲饮，舌质淡，脉濡弱—脾胃阳虚之症
证机概要——脾胃虚寒，失于温煦，运化失职
治法——温中健脾，和胃降逆
代表方——理中汤加减 该方健脾和胃，甘温降逆，适用于脾胃虚寒而呕吐，
症见面色苍白，倦怠乏力，四肢不温等症
常用药——人参、白术—健脾和胃
干姜、甘草—甘温和中
加减——呕吐甚—加砂仁、半夏
呕吐清水不止—加吴茱萸、生姜
脾肾阳虚（久呕不止，呕吐完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质
淡胖）—加附子、肉桂、吴茱萸
3．胃阴不足症证
症状——呕吐反复发作，或时作干呕—胃热不清，耗伤胃阴，致胃失和降
呕吐量不多，或仅吐涎沫，似饥而不欲食—胃阴不足，胃失濡润，
受纳无权
口燥咽干—津液耗伤，不能上承
舌红少津，脉细数—津液耗伤，而有胃热
证机概要——胃阴不足，胃失濡润，和降失司
治法——滋养胃阴，降逆止呕
代表方——麦门冬汤加减
本方滋饮养胃，降逆止呕，适用于呕吐反复，或时作干呕的阴虚证
常用药——人参、麦冬、粳米、甘草—滋养胃阴——石斛、天花粉、知母
半夏—降逆止呕——竹茹、陈皮、炙枇杷叶
大枣—益气和中
加减——虚火偏盛者（口干、舌红）—加黄连
大便干者—加栝楼仁、火麻仁、白蜜
