中医内科学(七版)-第3章
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预防调护
一、加强身体锻炼，增强正气卫外能力，养成经常性户外活动习惯。
二、保持室内外环境卫生和个人卫生，使室内空气时常新鲜，并有充足的阳光照射。在感冒流行季节，可用食醋熏蒸法进行空气消毒。每立方米空间以食醋5~10ml，加水1~2倍稀释后加热，禁闭门窗，每次熏蒸2小时，每日或隔日一次。可预防时行感冒。
三、患感冒时，多饮开水，饮食宜清淡，忌油腻辛辣燥热，保持充足的睡眠。
现代研究进展
天然药物中筛选抗病毒物质的概况（中医研究院中药研究所）在体内或体内具有抑制流感病毒作用的中药：百部、石榴皮、蚤休、茶叶、老鹳草、丹皮、地榆、胖大海、大黄、黄药子、桂枝、赤芍、金银花、马齿苋、射干、前胡、独活、白头翁、栀子、紫草、板蓝根、菊花、桑寄生、石韦、丁香、侧柏叶、秦皮等。
第二节 咳嗽
定义
六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。
释义
有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽
咳嗽的病名首见于《内经》
流行与发病
本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3％~5％，在老年人中的发病率高达10％~15％，尤为寒冷地区发病率更高。
历史沿革
1．病因病机
《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。（2）五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。
2．分类
《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。
《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳
嗽的病理过程。
3．论治
（1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。
（2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。
（3）王纶《名医杂著？论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”
（4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。
（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。
（6）《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒
范围
中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症
西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
病因病机
病因
1．外邪袭肺
（1）六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽
（2）条件：内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调
外因——天气冷热失常，气候突变
（3）以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳）《河间六书。咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。
2．内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽
（1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
（2）肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽
病机
1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾
（1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。
《京岳全书？咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。
故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。
（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问？咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。
但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。
2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。
3．病性及病理转归
（1）外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气雍遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。
内伤咳嗽——邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚：肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上雍于肺。肺脏自病—多因虚致实：肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。
（2）病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰
（2）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：
外感咳嗽——迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤 咳嗽
内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽
（4）转归预后： 外感咳嗽——病浅…易治；燥、湿——缠绵（湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽；燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）
内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深…难取速效
痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒” →痰饮咳喘
肺阴亏耗——延误失治→劳损
一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀
诊查要点
一、诊断依据
1．咳嗽有声，或咳吐痰液。
2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。
3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。
二、相关检查
1．血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉：增快
3．痰培养：确定病源微生物
2．肺部X 线摄片正常或肺纹理增粗。
三、 病证鉴别
1．咳嗽特点的鉴别
（1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚
（2）性质、声音：咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚；
（3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿； 情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒
2．咳痰特点的鉴别
内容： 色、质、量、味
咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒
痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热
痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒
咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈
咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难——心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜…痰湿，味咸…肾虚
3．咳嗽与咳喘的鉴别
咳嗽——咳嗽为主要症状，不伴喘促
咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点
1．哮证、喘证——二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：
哮病—喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速
喘病—以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。
2．肺胀——兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。
3．肺痨——咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。
4．肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
辨证论治
一、辨证要点
1．辩外感内伤
外 感 内 伤
病史新久 多为新病 久病或反复发作
起病缓急 急 缓
病 程 短 长
兼 证 常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛 身无表证，可伴他脏见证
病 性 邪实 虚实夹杂
2．辩症候虚实
外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实
内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实
二、治疗原则
1．分清邪正虚实
外感咳嗽——祛邪利肺：风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥
内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾：痰——祛痰：寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。火——清火（清热）—清肝火，泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。
2．分清轻重缓急 一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。
3．病有治上、治中、治下之分：
治上——治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）
治中——治脾：痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺
治下——治肾：咳嗽日久，咳而气短—补肾
3．注意审证求因
