中医内科学(七版)-第15章
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4．阳虚水泛证
症状——心悸，喘咳不能平卧—水饮凌心射肺
咯痰清稀—水化为饮＇
面浮，下肢浮肿，甚则一身尽肿，腹部胀满有水—阳气亏虚，气不化
水，水邪泛滥
脘痞，纳差—脾阳虚衰，运化无力
尿少，怕冷—阳虚有寒，寒水内盛
面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细—阳虚血瘀水停之象
证机概要—— 心肾阳虚，水饮内停
治法——温肾健脾，化饮利水
代表方——真武汤合五苓散加减
前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；
后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用
常用药——附子—温肾通阳，化气行水—桂枝
茯苓、白术、生姜—健脾渗湿利水—白术、茯苓、猪苓、泽泻
赤芍—活血化瘀——红花、泽兰、益母草、北五加皮
加减——水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧—沉香、黑白丑、椒目、葶苈子
5．肺肾气虚证 万年青根
症状——呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧—肺肾两虚，不
能主气、纳气
咳嗽，痰白如沫，咯吐不利—气虚不能布津，津凝为痰
胸闷心悸，形寒汗出—心肺气虚，阳不外达
腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥—肾气亏虚，肾气不固
舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代—肺肾气虚，肺失治节，不能帅
血，血液淤滞
证机概要——肺肾两虚，气失摄纳
治法——补肺摄纳，降气平喘
代表方——平喘固本汤合补肺汤
前方补肺摄纳，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者
后方补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者
方解—— 平喘固 党参、五味子、冬虫夏草—补益肺肾之气
本 汤 胡桃肉、脐带、沉香、磁石—纳气归肾
苏子、款冬花、半夏、橘红—燥湿化痰，降气平喘
补肺汤 人参、黄芪、五味子—补气敛肺
熟地黄—滋阴补肾
紫菀、桑白皮—止咳化痰平喘
加减——肺虚有寒，怕冷，舌质淡—加肉桂、干姜、钟乳石
兼阴伤低热，舌红，苔少—加麦冬、玉竹、生地
气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显—当归、丹参、苏木
喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射
剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用
备选方——肺脾肾心虚—人参蛤蚧汤合八珍汤
肺肾阴虚—百合固金汤
肺肾气阴两虚—生脉散合麦味地黄汤
肺脾气虚—补中益气汤
预防与调护
预防： 1．预防感冒
2．积极治疗原发病
调护： 1。 注意保暖，防止外感
2．既病之后，及时恰当的治疗
3．平时常服固本中成药，增强正气，提高抗病能力
4．禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品
其它疗法
雾化吸入治疗 菖蒲雾化合剂：菖蒲、郁金、丹参、黄芩、半夏、防己等。雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病，使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除，缓解了气道的痉挛状况，1秒量、最大呼气流速、动脉血氧分压增加，使肺通气改善。也可以中药湿化鼻导管吸氧治疗。
专方辨证论治
一、慢性阻塞性肺气肿
1．纳气定喘汤 紫河车9g仙灵脾15g紫石英15g沉香4g潞党参10g生白术10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陈皮6g炒白芥子9g炒莱菔子9g炒苏子9g，水煎服，日1剂。功用：温补脾肾，化痰纳气平喘。
2．肺复康汤 桃仁、红花、川芎、杏仁各50g当归、赤芍、麻黄、车前子各75g百部60g。加水煎煮2次，浓缩至500ml。每日服100ml，分早、中、晚饭后各服1次，连服2个月为1个疗程。
3．喘咳定煎剂 麻黄4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陈皮6g茯苓10g当归9g熟地10g。水煎服，日1剂。功用：化痰除饮，止咳平喘。
二、慢性肺心病
1．肺心平 太子参、杏仁、益母草、莪术各15g生黄芪15…30g姜半夏、桃仁、泽兰各10g葶苈子6…10g橘红6…10g桔梗12g水蛭6g（研末冲服）。水煎服，日1剂。功用：补气化痰祛瘀。本方标本兼治，扶正祛邪，能明显缓解咳、喘、痰、肿、瘀等症状，改善机体功能和生活质量，还能有效地降低PaCO2，增加氧分压，改善肺功能。
2．清肺汤 款冬花、杏仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各10g，黄芩、蒲公英、知母各15g栝楼20g地龙、丹参、赤芍各12g。水煎服，日1剂。功用：清肺化痰，止咳平喘。对肺炎球菌、卡他球菌、甲型链球菌有抗菌作用，有抗组织胺作用，可促进纤毛运动和痰液引流，以止咳、化痰、祛痰，同时还能通过活血作用，改善微循环。
3．苓桂术甘汤或五苓散合真武汤加减 茯苓20g桂枝、白术、甘草、熟附片（先煎）各10g赤芍12g生姜6g，水煎服，日1剂，分2…3次服，6…8天一疗程。
现代研究表明：附子的强心作用胜过洋地黄，干姜、甘草能加强其治疗作用，并减轻其副作用。附子与茯苓、白术合用能起强心利尿的作用。临床应用还表明能较明显改善患者的二氧化碳潴留。
第八节 肺 痿
定义
是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。
释义
肺痿，又名肺萎。清尤在泾曰：“痿，萎也。如草木之枯而不荣”。。（《金贵要略心典》）。说明肺痿，肺叶痿弱是主要特征。
历史沿革
1．肺痿，首见于张仲景《金贵要略？肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
病位——肺，是肺自身之病
病因——外感热邪，肺叶为邪热熏灼所致
症状——咳吐浊唾涎沫，呼吸喘促
2．隋？巢元方重申肺痿之因系“伤于风邪”，“劳役大汗之后，或经大下而亡津液”。预后：肺痿见“欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者，难治”。治疗：应用气功导引。
3．唐孙思邈《千金要方？肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类，治疗分虚寒以生姜甘草汤，虚热以炙甘草汤治，并同时用针灸、气功治疗。
4．王涛《外台秘要？咳嗽门》、《证治准绳？诸气门》、《外科正宗？肺痈论》均认为肺痿为肺系病久咳不愈引起。
5．清张璐玉《张氏医通？肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面。脂在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃”。
6．清沈金鳌《杂病源流犀烛？肺病源流》对肺痿的用药宜忌作了补充：宜——养肺、养气、养血、清金、降火；忌——升散、辛燥、温热
范围
慢性肺实质性病变——肺纤维化，肺不张（肺萎陷）、肺硬化等
病因病机
一、病因
1．久病损肺
咳嗽、肺痨、肺痈、消渴、热病→日久不愈→耗伤阴津→虚热内生→消灼肺津，
变生涎沫→肺燥阴竭，肺失润养→日渐枯萎
大病久病、内伤久咳、冷哮不愈、肺虚久喘、虚热肺痿日久→肺气日耗，渐伤
阳气→肺虚有寒，气不化津→津化为涎沫→肺失濡养，肺叶渐萎
2．误治津伤
误治—滥用汗、吐、下→重亡津液，肺津大亏→肺失濡养→肺痿
二、病机
1．基本病机——热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎
2．病理性质有寒、热之分（肺燥津伤、肺气虚冷）
（1）虚热肺痿——本脏自病所转归；或失治、误治或他脏之病导致
①热在上焦→耗伤津液→阴虚生内热，津枯则肺燥→肺失清肃→脾胃上输之津液转从热化→煎熬而成涎沫
脾胃阴液耗伤→不能上输于肺→肺失濡养→肺叶枯萎→肺痿
（2）虚寒肺痿——①肺气虚冷→不能温化、固摄津液→气虚导致津亏②阴伤及
阳，气不化津→肺失濡养→渐致肺叶枯萎
肺气虚冷，不能温化、布散脾胃上输之津液→反聚为涎沫
肺失治节→“上虚不能制下” →膀胱失于约束→小便频数，或遗尿失禁
3．病位——在肺，与脾、胃、肾等脏密切相关
脾气亏虚→不能生化、布散津液
胃阴耗伤→胃津不能上输养肺 →土不生金→肺燥津枯，肺失濡养
久病及肾→肾气不足，气不化津；肾阴亏耗，肺失濡养→肺痿
4．转归预后
肺痿属于内伤虚证——病情较重——迁延难愈
治疗正确，调理适宜——病情稳定改善——带病延年，或可治愈
治疗不当，调摄失当——病情恶化——以至不治
张口短气，喉哑声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神——预后不良
诊查要点
一、诊断依据
1．主症——咳吐浊唾涎沫：唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，
或竞不咳，气息短，或动则气喘
2．兼症——面色恍白，或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热
3．有多种慢性肺系疾病史，久病体虚
二、相关检查
1．X线检查：是最可靠的诊断方法，可观察病变程度、范围，明确病因。肺萎陷：肺叶容积缩小，密度增高，临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位，横膈升高。
2．肺功能检查、血气分析——反应肺功能的状况。肺功能异常可出现在临床症状及X线改变出现以前，故有一定的诊断价值。如动态观察肺功能，对疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。
3．肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像（MRI）等检查有助于原发病的鉴别诊断。
三、病证鉴别
1．肺痈——咳而胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症，病性属实属热
肺痿——以咳吐浊唾涎沫为主症，属于虚证
联系——肺痈失治久延，可转化为肺痿
2．肺痨——为痨虫蚀肺所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症，具传染性。肺痨后期也可转化为肺痿
辨证论治
一、辨证要点
辨虚热与虚寒：虚热证——易于火逆上气，常伴咳逆喘息
虚寒证—— 常见上不制下，小便频数或遗尿
二、治疗原则
补肺生津——虚热—清热生津，以润其枯
虚寒—温肺益气而�
