中医内科学(七版)-第14章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
肾虚命门火衰→病及于心→心气、心阳衰竭；甚则喘脱
3．病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见
（1）病理因素以痰为先
病初——肺气郁滞，脾失健运，津液不化
日久——肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化→痰浊潴留→喘咳
持续不已
（2）阳虚阴盛，气不化津→为饮为水→①饮留上焦→迫肺则咳逆上气，凌
心则心悸气短。②痰湿困于中焦→纳减呕恶，脘腹胀满，便
溏。③饮溢肌肤→水肿、尿少。④饮停胸胁、腹部→悬饮、
水臌
（3）久病由气及血，可致血瘀
痰浊潴留—病久势深→肺虚失于治节→心气、心营虚衰，无力推动血脉
→血行瘀滞→心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚
肺脾气虚，气不摄血→咳血、吐血、便血
心脉不利→肝脏疏调失职→血郁于肝，郁结胁下→徵积
（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患
痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。
痰浊久蕴→寒化成饮
饮溢肌表→水
痰浊久蕴，肺气郁滞→心脉不畅→血郁为瘀→瘀阻血脉→“血不利则为水”
早期——以痰浊为主；渐而——痰瘀互见；终至——痰、瘀、水错杂为患
4．病理性质——多属本虚标实
外感诱发时——偏于邪实； 平时——本虚
早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚
晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚
正虚与邪实常互为因果：阳虚—卫外不固→痰饮难除
阴虚—外邪、痰浊易从热化
5．病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象
痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍→烦躁、嗜水睡、昏迷
痰热内闭，热灼营阴→肝肾失养，阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升，肝风
内动→肢颤、抽搐；迫血妄行→出血
6．转归与预后
因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作——难于根治
老年患者——发病后若不及时控制——易于发生变证：
气不摄血——咳吐泡沫血痰，或吐血、便血
痰迷心窍、肝风内动——谵妄、昏迷、抽搐
喘脱——神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝——阴阳消亡危候
现代意义
阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特征。
诊查要点
一、诊断依据
1．病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10…20年形成。病程：时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。
2．诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒
3．临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀
4．兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。
5．体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。
二、相关检查
1．X线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。
2．心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。
3．血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ↓， PaCO2↑；肺泡动脉氧分压＇P（A…a）O2＇增大。
4．肺功能测定：（1）正常人20…30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25％，60—70岁者小于或等于40％，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。
（2）最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80％，则表示阻塞性通气障碍。
（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83％±10％，低于70％时表示阻塞性通气障碍。
（4）最大呼气中段流速，正常人为2…4升/秒，肺气肿时低于1。5升。
（5）最大呼气流速—容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50％、25％肺活量最大呼气量）减低。
（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC％）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC％）增大。
5．其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增加。血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。
三、病证鉴别
哮病、喘证——均以咳而上气、喘满为主症
哮病——呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征
喘证——是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现
肺胀——是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，
肢体浮肿等症状
关系——肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀
肺胀因外感诱发，病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证
辨证论治
一、辨证要点
肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。
感邪发作时——标实——痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水
饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重
平时——偏于本虚——气（阳）虚、阴虚 早期—气虚、气阴两虚—病在肺、脾、肾
肺、脾、肾、心 后期—气虚及阳，阴阳两虚—肺、肾、心
二、治疗原则
基本原则——根据标本虚实，分别选用祛邪扶正
标实——祛邪——①祛邪宣肺（辛温、辛凉）②降气化痰（问温化、清化）
③温阳利水（通阳、淡渗）④开窍、熄风、止血
本虚——扶正——补益肺、脾、肾
益气养阴、阴阳双补
正气欲脱—扶正固脱、救阴回阳
三、证治分类
1．痰浊壅肺证
症状——胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著—肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺，
肺失宣降
咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫—肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰
浊内生
畏风易汗——肺气亏虚，卫外不固
脘痞纳少，倦怠乏力—脾虚不运
舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑—肺脾虚弱，痰浊内蕴之象
证机概要——肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降
治法——化痰降气，健脾益肺
代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减
二方均能降气化痰平喘。苏子降气汤—偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤—偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主
常用药——苏子、前胡—化痰降逆平喘—白芥子
半夏、厚朴、陈皮—燥湿化痰，行气降逆—莱菔子
白术、茯苓、甘草—运脾和中 （当归、生姜、肉桂—去掉不用）
杏仁、冬花、葶苈子
加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证
者—宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮
饮郁化热：烦躁而喘，脉浮—小青龙加石膏汤（兼清郁热）
痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、
赤芍、水蛭
2．痰热郁肺证
症状——咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突—肺失清肃，肺气上逆
痰黄或白，粘稠难咯—痰浊化热，痰热蕴肺
或伴身热，微恶寒，有汗不多—外感风热
口渴欲饮，尿黄，便干—郁热伤津
舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数—痰热壅盛之象
证机概要——痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司
治法——清肺化痰，降逆平喘
代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减
前方清肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，
身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐
黄痰，或粘白稠厚者
常用药——麻黄—宣肺平喘
黄芩、石膏、桑白皮—清泄肺热—鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘
杏仁、半夏、苏子—化痰降逆平喘—栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝
加减——痰鸣喘息，不得平卧—射干、葶苈子（泻肺平喘）
痰热伤津，口干舌燥—天花粉、知母、芦根
痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结—加大黄、芒硝
阴伤而痰量已少者—减苦味药物，加麦冬、沙参等
3．痰蒙神窍证
症状——神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷—痰
迷心窍，蒙蔽神机
肢体润动、抽搐—肝风内动
咳逆喘促，咯痰不爽—肺虚痰蕴
舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数—痰浊内蕴之象
证机概要——痰蒙神窍，引动肝风
治法——涤痰、开窍、熄风
代表方——涤痰汤加减 本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍
风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体润动
常用药——橘红、半夏、茯苓、甘草—燥湿化痰
胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹—涤痰开窍熄风—远志、郁金
人参、生姜、大枣—益气和中
另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍
备选方——菖蒲郁金汤：
石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹—开窍涤痰醒脑
丹皮、栀子、连翘—泄热除烦
灯心草、木通—利尿泄浊 黄、竹沥
加减——痰热内盛：身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者—加葶苈子、天竺
肝风内动：抽搐—钩藤、全蝎、羚羊粉（吞）
血瘀明显，唇甲紫绀—加丹参、红花、桃仁
皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红—水牛角、生地、丹皮、紫珠草
临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。本证应中西医结合抢救治疗，可用清开灵注射液60ML＋5％GS500ML，iVgtt，qd。
4．阳虚水泛证
症状——心悸，喘咳不能
