中医内科学(七版)-第12章
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（1）汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；
（2）从汉至唐代，认识到本病具有传染性；
（3）宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。
范围
与西医学中的肺结核病相同。
肺外结核病，具肺痨临床特征时，也可参考本病论治。
病因病机
一、病因
（一）感染“痨虫”
直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病
痨虫入侵的条件—酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧
痨虫入侵是形成本病的外在因素
（二）正气虚弱
1．禀赋不足
先天素质不强→小儿发育不充→痨虫入侵
明？王伦〈明医指掌〉：“小儿之痨，得之母胎”
2．酒色劳倦
酒色过度→重伤脾肾，耗损精血→正虚受感
忧思劳倦→伤脾→脾虚肺弱→痨虫入侵
3．病后失调
大病、久病后—失于调治（麻疹、哮喘等）
外感咳嗽—经久不愈 ｝→正虚感邪
胎产之后—失于调养
4．营养不良
生活贫困，饮食营养不足→体虚不能抗邪→易感痨虫
上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状，一旦由于上述种种因素，诱使病情发作或加重。
病机
1．发病
痨虫感染与正气亏虚互为因果：
①痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础；
②病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系；
③外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。
2．病位——主要在肺
生理—肺司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外
病理—肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚→痨虫有口鼻入侵→首先侵蚀肺体→干咳、痰中带血、喉呛声哑。故瘵疾中以肺痨多见
3．病变可以影响整体，传及脾肾等脏
生理—脏腑之间相互资生、制约
病理—肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体—“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病：
（1）肺脾同病
脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”（《素问经脉别论》）
肺虚→子盗母气→脾虚→不能化精输精以养肺→肺虚（土不生金）→肺阴虚、
脾气虚并见→疲乏、食少、便溏
（2）肺肾同病
肺虚→肾失资生之源→肾虚→相火灼金，上耗母气→肺肾两虚（骨蒸、潮热、 男子遗精、女子月经不调）
肺虚—不能制肝；肾虚不能养肝→肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛）
肺虚—心火乘客；肾虚水不济火→心火上炎（虚烦不眠、盗汗）
肺痨久延而病重——肺脾肾三脏交亏：
肺病及肾→肾虚不能助肺纳气
脾病及肾→脾不能化精以资肾（后天损及先天）
肺虚不能助心治节血脉之运行→气虚血瘀→喘、悸、肿、紫绀
4．病理性质
主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳
因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润→主要表现为肺阴亏损
阴虚则生内热→阴虚火旺；或阴伤气耗→气阴两虚；甚则阴损及阳→阴阳两虚
病理特征——阴虚火旺
5．病理演变过程
初起——肺阴亏损为主 ；继则——阴虚火旺，或气阴两虚
久延病重——阴损及阳→阴阳两虚
6．转归、预后
正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗——可获康复
正气虚弱，治疗不及时，迁延日久——演变恶化——虚弱症状：大骨枯槁，大
肉尽脱，肌肤甲错，；喉疮声哑，咯血浅
红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部
冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高，
不能平卧；喘促短气，口如鱼口，面浮
足肿面色青晦；内热不退，或时寒时热，
汗出如水；脉小数疾者——恶候
急性发作——剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟——“急痨”、“百
日痨”——预后较差
诊查要点
一、诊断依据
1．病史：有与肺痨病人的长期密切接触史。
2．症状、体征：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，形体逐渐消瘦
3．初期病人仅感倦怠乏力，干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。
二、相关检查
1．实验室检查：
结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方
案、考核疗效、随访病情的主要治标。痰菌阳性—病灶是开放
性的，但阴性也不能否定结核及其传染性。方法：直接涂片、
集菌涂片、培养法X
X 线检查——为早期诊断的主要方法，并能判断病变的性质、范围、部位、发
展情况和治疗效果。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均
属于活动性病变
结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性—可作
为判断活动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断意义越
大，3岁以下儿童呈阳性反应，应视为活动性结核病。阴性
反应—基本上可排除结核菌感染，但要排除假阴性反应
其它检查——ESR可增快（为活动性结核，可作为判断疗效的参考）；严重病例
可见贫血，急性粟粒性结核可有WBC增高或类白血病反应；纤支
镜发现支气管内膜结核及排除其它肺部疾病
三、病证鉴别
1．虚劳
虚劳 肺痨
病因 内伤亏损 痨虫侵袭
病机 五脏阴阳气血亏损 阴虚火旺为病理特征
五脏并重，以肾为主 以肺为主，传及脾肾等脏
症状 五脏气、血、阴、阳亏损证候 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦
病证 是多种慢性虚损证候的总称 具传染性，是一个独立的慢性疾病
2．肺痿
共同点——病位在肺，都以虚损证候为主要临床表现
联 系——肺痨后期可以转成肺痿
肺痿——是由多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿
弱不用；以咳吐浊唾涎沫为主症
肺痨——因于正气虚弱，感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消
瘦为特征
辨证论治
一、辨证要点
1．辩病性病位 病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，
则表现为阴虚火旺或气阴两虚，甚至阴阳两虚证候。
2．辨四大主症 注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证辨其证候所属。
二、治疗原则
历史沿革
《丹溪心法》：“滋阴降火”
《医学正传》：“杀虫”、“补虚”两大原则
明汪奇石《理虚元鉴治虚有三本》：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。
基本原则——补虚培本，抗痨杀虫
补虚陪元——增强正气，提高抗病能力：重点补肺—补肺气，益肺阴
补益脾肾，培补真元
滋阴为主—兼以降火、益气、补阳
抗痨杀虫——以绝其根本—病因治疗
三、证治分类
1．肺阴亏损
症状——干咳，咳声短促，或咯少量粘白痰—阴虚肺燥，肺失滋润
痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐痛—肺络损伤
午后手足心热，皮肤干灼—阴虚则内热
口干咽燥—肺阴耗伤，津不上承
或轻微盗汗—阴虚火不太盛
疲倦乏力，钠食不香—子病及母，脾气亏虚，失于健运
舌边尖红，苔薄白，脉细数—阴虚之候
证机概要——阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损
治法——滋阴润肺
代表方——月华丸加减 本方补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，
是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者
常用药——北沙参、天、麦冬—养肺阴
阿胶、生、熟地黄—滋肾阴
茯苓、山药—补脾助肺
三七—化瘀止血 （无痰血胸痛不用）；阿胶—养血止血
桑叶、菊花、川贝母—清肺润肺止咳
百部、獭肝—抗痨杀虫——功劳叶、律草
加减——痰中带血—加仙鹤草、白茅根、白芨、藕节 柏
骨蒸潮热、五心烦热—银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知、
盗汗多—龙骨、牡蛎、玉米须
咳嗽—马兜铃、杏仁、炙冬花
声音嘶哑—诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣
胸痛—郁金、丝瓜络
临证参考——滋阴为本病基础治法，有滋肺阴与滋肾阴之别，由于金水相生，
故早期应滋养肺阴，也滋养肾阴；中晚期滋养肾阴为主，也兼养
肺阴。脾为后天之本，气血生化之源，肺痨是一消耗性疾病，故
无论哪一阶段，均须重视脾的功能。历代治疗肺痨名方，无不以
调补肺、脾、肾三脏为重点
2．虚火灼肺证 为痰
症状——咳呛气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多—肺肾阴伤，虚火上炎，灼津
时时咯血，血色鲜红—虚火灼伤肺络
午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热—水亏火旺
盗汗量多—阴虚火盛，逼津外泄
心烦失眠，性急易怒—心肝火旺
胸胁掣痛—肝肺络脉不和
男子遗精—相火偏亢，扰动精室
女子月经不调—冲任失养
形体日渐消瘦—阴精耗伤
舌干红，苔薄黄而剥，脉细数—阴虚燥热内盛
病机概要——肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢
治法——滋阴降火
代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散
前方滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者
后方：滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等证 子
常用药—— 生、熟地黄、玄参—滋肾水——龟板、冬虫夏草、五味
百合地 百合、麦冬—养肺阴——南沙参、北沙参、玉竹
黄 汤 芍药、当归—平肝养血——阿胶
贝母、桔梗、甘草—清金化痰——百部、白芨
