中医内科学(七版)-第114章
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历代医籍对肥胖病的论述非常多。对本病的最早记载见于《内经》，《素问？阴阳应象大论》有“肥贵人”及“年五十，体重，耳目不聪明”的描述。在证候方面， 《灵枢？逆顺肥瘦》记载：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。《灵枢？卫气失常》根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类，分为“有肥，有膏，有肉”三种证型。此外，《素问？奇病论》中有“喜食甘美而多肥”的记载，说明肥胖的发生与过食肥甘，先天禀赋，劳作运动太少等多种因素有关。后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚，痰湿、七情及地理环境等因素有关，如《景岳全书？杂证谟？非风》认为肥人多气虚，《丹溪心法》、《医门法律》认为肥人多痰湿。在治疗方面，《丹溪心法？中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。《石室秘录？肥治法》认为治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足而痰消。此外，前人还认识到肥胖与其它多种病证有关，《内经》认识到肥胖可转化为消渴，还与仆击，偏枯，痿厥、气满发逆等多种疾病有关。《女科切要》中指出：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”
现代医学的单纯性（体质性）肥胖病、继发性肥胖病（如继发于下丘脑及垂体病，胰岛病及甲状腺功能低下等的肥胖病），可参照本节治疗。
＇病因病机＇
肥胖多因年老体弱，过食肥甘，缺乏运动、先天禀赋等导致气虚阳衰、痰湿瘀滞形成。
一、病因
Ⅱ．年老体弱肥胖的发生与年龄有关，40岁以后明显增高。这是由于中年以后，人体的生理机能由
盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结，或肾阳虚衰，不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。
2．饮食不节
暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘，长期饮食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积成为膏脂，形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃，不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内生，蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体臃肿肥胖。
3．缺乏运动
长期喜卧好坐，缺乏运动布，化为膏脂痰浊，聚于肌肤活动减少，亦容易发生。
4．先天禀赋
则气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由于营养过多，
《内经》即认识到肥胖与人的体质有关，现代已明确认识到，肥胖的发生具有家族性。阳热体质，胃热偏盛者，食欲亢进，食量过大，脾运不及，可致膏脂痰湿堆积，而成肥胖。
此外，肥胖的发生还与性别、地理环境等因素有关，由于女性活动量较男性少，故女性肥胖者较男性为多。
二、病机
病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。脾气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；，肾阳虚衰，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。
病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。
本病多属本虚标实之候。本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀、气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、 “肥人多湿”、“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。
本病病变过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，如食欲亢进，过食肥甘，湿浊积聚体内，化为膏脂，湿浊化热，胃热滞脾，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证；而脾虚日久，运化失常，湿浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，可致水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞，痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热，痰热、湿热、瘀热。三是肥胖病变日久，常变生它病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，
常易合并消渴、头痛，眩晕，胸痹、中风、胆胀、痹证等。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
体重超出标准体重＇标准体重（kg） 二 （身高（cm） —100） X0．9） （Bmca标准体重）20％以上，或体重质量指数＇体重质量指数二体重（kg）／身高（m）’）超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病。
初期轻度肥胖仅体重增加20％—30％，常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。
二、病证鉴别
1．肥胖与水肿水肿严重时，体重亦增加，也可出现肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。
水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻相对较缓。
2．肥胖与黄胖
降至正常，肥胖患者体重减轻则
黄胖由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。中医内科学
相关检查
肥胖病人一般应做相关检查，以便与相关疾病进行鉴别，明确是否存在并发症，并明确肥胖的病因。
1．测量身高，体重、血压。
2．血脂分析。
3．测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。
4．肝脏B超检查，肝肾功能。
5．抗利尿激素测定。
6．测定雌二醇，睾酮、黄体生成素。
7．心电图，心功能、眼底及微循环检查。
8．为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松，或头颅，双肾上腺CT扫描，测定T3、T4，TSH，以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨标本虚实本病多为标实本虚之候。本虚要辨明气虚，还是阳虚。标实要辨明痰湿、水湿及瘀血之不同。
2．辨明脏腑病位
肥胖病有在脾、在肾、在心肺的不同，临证时需加详辨。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病
在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。
二、治疗原则
针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泻实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泻实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊，水湿，瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病治疗过程的始终。
三、分证论治
1．胃热滞脾证
多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏， 口干口苦， 胃脘灼痛嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。
证机概要：胃热脾湿，精微不化，膏脂瘀积。
治法：清胃泻火，佐以消导。
代表方：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泻热，行气散结，用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清热泻火、导滞化积之功，使胃热除，脾湿化，水谷精微归于正化。
常用药：大黄泻热通便；连翘、黄连清胃泻火；枳实、厚朴行气散结；山楂、神曲、莱菔子消食导滞；陈皮，半夏理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。
肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不凋，脉弦，可加柴胡，黄芩，栀子；肝火致便秘者，加更衣丸。食积化热，形成湿热，内阻肠胃，而致脘腹胀满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸。湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，表里俱实者，可用防风通圣散。
2．痰湿内盛证
形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。
证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。
治法：燥湿化痰，理气消痞。
痰涎壅盛，头晕目眩，口千而不欲饮，
代表方：导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞，适用于痰湿内盛，气机壅滞
常用药：半夏，制南星，生姜燥湿化痰和胃；橘红、枳实理气化痰；冬瓜皮，泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；白术、茯苓健脾化湿；甘草调和诸药。
湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己，车前子；痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母，黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星易制南星；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，可酌加当归、赤芍，川芎，桃仁、红花、丹参、泽兰等。
3．脾虚不运证
肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖，边有齿印，苔薄
代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。前方健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖；后方益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。两方相合，健脾益气作用加强，恢复脾的运化功能，以杜生湿之源，同时应用渗湿利水之品，祛除水湿以减肥。
常用药：党参、黄苠、茯苓、白术、大枣健脾益气；桔梗性上浮，兼益肺气；山药，扁豆、薏苡仁，莲子肉渗湿健脾；陈皮，砂仁理气化滞，醒脾和胃；防己、猪苓，泽泻、车前子利水渗湿。
脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮，木瓜，或加入五皮饮；腹胀便溏者，加厚朴，陈皮，广木香以理气消胀；腹中畏寒者，加肉桂、干姜等以温中散寒。中医内科学？ 一
4．脾肾阳虚证
形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖
证机概要：脾肾阳虚，气化不行气短乏力，腹胀便溏苔薄白，脉沉细。水饮内停。
自汗气喘，动则更甚，畏寒肢
治法：温补脾肾，利水化饮。
代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于，肾阳虚衰，水气内停之肥胖；后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利
常用药：附子，桂枝补脾肾之阳，温阳化气；茯苓、白术健脾利水化饮；白芍敛阴；甘草和中；生姜温阳散寒。
气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参，黄芪；水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓散，或泽泻、猪苓、大腹皮；若见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾，益智仁，并重用肉桂，附子以温肾祛寒。
临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴，眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。
＇预防调护＇
肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，治疗一般不易。对本病积�
