中医内科学(七版)-第101章

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三、相关检查
　　　　对每一位血证患者应将红细胞、血红蛋白、白细胞计数及分类，血小板计数作为必须进行的检查，在此基础上根据各种血证的不同情况进行相应的检查。必要时尚需进行骨髓穿刺，以协助诊断。
　　　咳血：实验室检查，如血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部x线检查，支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。
　　　吐血：纤维胃镜，上消化道钡餐造影、B型超声波、胃液分析等检查可进一步明确引起
吐血的病因。
　　　便血：呕吐物及大便潜血试验，大便常规检查，直肠指检，直肠乙状结肠镜检查等助于进一步明确便血的病因。
　　　　尿血：小便常规为尿血时必须进行的检查，另可根据情况进一步作尿液细菌学检查，泌尿系x线检查，膀胱镜检查等。
　　　紫斑：血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验等为常需进行的检查，有助于明确出血的病因，帮助诊断。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨病证的不同血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴另0。
　　　2．辨脏腑病变之异
　　　同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃，在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、
肾或脾的不同。
　3．辨证候之虚实
　一般初病多实，久病多虚由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气虚衰所致者属虚。
治疗原则
　　　　治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书？血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气，治血三个原则。
　　　1．治火
　　　火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。
　　　2．治气
　　　气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯？血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。
　　　3．治血
　　　《血证论？吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。
三、分证论治
以下分别叙述鼻衄，齿衄、咳血、吐血、便血，尿血、紫斑七个血证的辨证论治。
（一）鼻衄
　　　　鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热，胃热，肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。
　　　鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病，发热性疾病，血液病、风湿热、高血压，维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。
　1．热邪犯肺证
　鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。
　　　证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。
　　　治法：清泄肺热，凉血止血。
　　　代表方：桑菊饮加减。本方疏散风热，宣肺止咳，适用于热邪犯肺的鼻衄，恶风发热，咳嗽等症。
　　　常用药：桑叶、菊花，薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；丹皮、茅根、旱莲草，侧柏叶凉血止血。
　　　肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热；阴伤较甚，口，鼻、咽干
燥显著者，加玄参，麦冬、生地养阴润肺。
　　　2．胃热炽盛证
　　　鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄
脉数。
　　　证机概要：胃火上炎，迫血妄行。
　　　冶法：清胃泻火，凉血止血。
　　　　代表方：玉女煎加减。本方滋阴清胃泻火，适用于胃热炽盛的鼻衄，或兼齿衄，头痛，牙痛，烦热口渴，舌红，苔黄等症。
　　　常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄，麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟，小蓟、白
茅根．藕节凉血止血。
热势甚者，加山栀、丹皮，黄芩清热泻火，大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚；口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛，玉竹养胃生津。

　3．肝火上炎证
鼻衄，头痛，目眩，耳呜，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。
证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。
治法：清肝泻火，凉血止血。
　代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热，适用于肝火上炎的鼻衄。
　常用药：龙胆草，柴胡、栀子，黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；当归，甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄，大蓟、小蓟，藕节凉血止血。
生地、
　　　　若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。
　4．气血亏虚证
　鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
　　　证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。
　　　治法：补气摄血。
　　　代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，衄血，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细等症。
　　　　常用药：党参，茯苓，白术，甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶，仙鹤草、茜草养血止血。
　　　对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸
塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾60克，共研极细末）塞鼻等。
（二）齿衄齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。
　　　齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病，维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。
1． 胃火炽盛证齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。
证机概要：胃火内炽，循经上犯治法：清胃泻火，凉血止血。灼伤血络。
　　　　代表方：加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二方合用，有较强的清胃泻火，凉血止血的作用。
　　　常用药：生地、丹皮、水牛角清热凉血；大黄，黄连、黄芩，连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
　　　烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。
　　　2．阴虚火旺证
　　　齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
　　　证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。
　　　治法：滋阴降火，凉血止血。
　　　代表方：六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血，合用于阴虚火旺的血证。
　　　常用药：熟地黄÷山药，山茱萸，茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾，滋阴降火；茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血；阿胶养血止血。
　　　可酌加白茅根、仙鹤草，藕节以加强凉血止血的作用。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮，白薇、知母清退虚热。
　　　　（三）咳血
　　　血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
　　　咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症、急性气管—支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节：温热病中的风温，暑温都会导致咳血，详见《温病学》有关内容。
燥热伤肺证喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。
治法：清热润肺，宁络止血。
代表方：桑杏汤加减。本方清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽，口鼻干燥　，痰黏带血，舌红少津等症。
　　　兼见发　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清热利咽；
参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热蕴肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可加桑白皮，黄芩、知母，山栀，大蓟，小蓟、茜草等，以清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加连翘，黄芩，白茅根，芦根，冲服三七粉。
　　2．肝火犯肺证
　咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦
数。
　　　证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。
　　　治法：清肝泻火，凉血止血。
　　　代表方：泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热，后方泻肝化痰，合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。
　　　常用药：青黛、黄芩清肝凉血；桑白皮，地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；旱
莲草，白茅根，大小蓟凉血止血。
　　　　肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
　3．阴虚肺热证
　咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。　　　　；
证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。代表方：百合固金汤加减。本方养阴润肺止咳口燥咽千，潮热，颧红等。
适用于阴虚肺热的咳嗽痰少，痰中带血。
常用药：百合，麦冬、玄参，生地、熟地滋阴清热，养阴牛津；当归、白芍柔润养血；
贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。
　　　本证可合用十灰散凉血止血。反复及咳血量多者，加阿胶，三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿，鳖甲，地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗加糯稻根，浮小麦、五味子，牡蛎等收敛固涩。
　　　　（四）吐血
　　　血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。
　　　古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情