680-增补评注柳选医桉-第9章

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石决明盐水煅三钱麦冬二钱犀角五分柏子仁三钱　龙齿三钱枣仁盐水炒三钱　归身七分　大熟地浮石粉拌炒六钱　羚羊角一钱　冬术一钱五分　白芍三钱　陈皮一钱人参二钱　茯神三钱　银花一钱　薄荷五分　另金箔二张　竹沥一两　真珠粉三分　姜汁一匙冲服

诒按：方中用银花、薄荷两味，不识其意何居？

邓评；痰火为患，每每能食。

统观四方，虽有祛邪之药，而实多滋痰之品，是以绝少奏效。

孙评：起于有年病后，必病时误补蛮涩所致，故痰热内恋而起也。

五诊。前夜熟睡，昨又变为少寐，寐之时，适在子时以后，肝胆两经尚有余邪可知。更兼痰火阻气，时逆时平，其气逆时，必面赤心悸，甚则肉（目闰）筋惕，烦热不安，脉亦随之变异，所谓心火一动，相火随之是也。调治之外，必须静养，俾心火凝然不动，方可渐入坦途。

人参丹参麦冬玄参各二钱　旋覆花冬术各一钱五分橘红一钱　小麦五饯枣仁川连煎汁拌炒

茯神　川贝各三钱炙草四分　枇杷叶竹茹各三钱珠粉冲三分

诒按：相火属少阳，即胆火也。方中川连、竹茹，恰合病机。

邓评：谓肝胆有余邪，更兼痰火阻气，此语诚然。

此方补而不滞，于清化痰火一面，较能着力，宜其小奏效也。

六诊：所患小恙，无一不除，盖以清之、化之、补之、养之，无微不至，而得此小效耳。所嫌者，寐非其时，寤非其时，心阳太旺，神气外驰，是卫气独行于阳，阳蹻脉满，满则不入于阴，阴分之虚明矣。将滋阴之品，参入前方，未识能弋获否？

前方加大生地五钱　陈胆星五分

另真珠母丸　朱砂安神丸各五十粒

诒按：此证不寐，乃肝胆有痰火所致。案中引内经阳蹻脉满之文，本属强为牵合；至以经言阴虚，指为阴血之虚，尤非经文本旨。

邓评：生地唯恐碍痰。

孙评：细阅是病，必痰火扰乱肝胆，神志因之不静。所服之药，滋则助痰，补则滞气。前后九方，惟此方最灵，用药心思亦新颖熨贴。所嫌化痰熄风之味，脏腑未得贴切，是以病不即除也。如枇杷叶、川贝，与肝胆不宜，是消肺经之痰也；丹参祛瘀，珠粉清心，麦冬养肺，均失确切之旨。易以天麻、胆汁炒半夏、黑栀、钩钩、蒺藜，则得之矣；玄参虽清火，不若生牡蛎为佳，加白芍以摄肝阴，无滋腻之弊，拟方于下：

煨天麻、盐半夏、茯苓、人参、炒白芍、姜汁炒山栀、钩钩、白蒺藜、生牡蛎、川连炒枣仁、竹茹、枳实。

南星燥烈，能祛风痰，以牛胆罩之，去燥烈，就柔和，并引入胆经，与此病最合，巧思岂可多得。

七诊：人可以参天地之干者，莫贵于眠食如常。今食能知味，眠则未安，昨夜忽寐忽醒，醒则不爽，寐则不安，以昭卫气不得入于阴，独留行于阳之意。柳按：案语牵合支离，总由误认经文阴字，故说来总不入理。是阳蹻脉满，营血不能充足，肌肉不能润泽，苟非阳生阴长，阴足恋阳，何以渐入佳境。然营中之血，既不生之于心，乌能藏之于肝，统之．于脾，而欲藉草木之无情，俾血肉之有情者，以生以长，谈何容易。况当此痰火易烦，得食暂安，以及虚风内动，筋惕肉（目闰），支体牵摇，大便难通之候，更难为力矣。急宜加意调理。

前方去玄参旋覆　珠粉　丹参　加黄芪一钱　远志三分　归身一钱　半夏一钱五分猪胆汁炒　木香三分　圆眼肉三枚

另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒

诒抟：黄芪与此证不甚合，胆汁炒半夏思路新颖。

邓评：不爽不安，无非痰火为患。所引阳蹻脉满经文一节，自是勉强。

八诊：彻夜好眠，神魂己定，是佳兆也。但脉形细小而兼滑数，数为有火，滑为有痰，细属阴虚，小属气弱，虚弱之中，兼有痰火，有时面红，有时咳嗽，有时气痞而短，有时烦热不安；更兼大便燥而小便短，筋惕肉（目闰），支体动摇，神情困倦，语言无力等证，均未平复。还宜谨慎小心。

前方加柏子仁三钱　另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒　诒按：此好眠，是痰蒙所致，未必定是佳兆。

邓评：偶得好眠，未足凭也。要知虚中夹实，当先治其实。

孙评：论脉确合病机，得其要领。评语真得神髓。

九诊：脏之为言，藏也。心之神，肝之魂，脾之魄，脾之意，肾之志，无不各得其藏，五脏和矣，即有不和，因藏真不足，盖有待也。而与脏相表里者为腑，腑以通为补，与脏之以塞为补者有间。因思胃主下行，肠主津液，津液不充，下行失令，故大便燥结而难通。此际不以滋养营阴，俾得施润泽，非计也。目前之治如此，将来或痰、或火、或感、或伤，偶有违和，事难逆料，断无预定之理，随时斟酌为嘱

麻仁郁李仁柏子仁松子仁各三钱　桃仁七分　陈皮人参　苏子各二钱

另朝服膏滋药，晚服丸药。

此王江泾，王姓病也。是人素有肝火上升之病。想热病之后，必有余邪余火，留于肝胆，乘虚窃发，气塞而不能卧起者，中有实痰，加于短气不足以息之体，神魂摇荡，身非己有，虚之甚矣。用真珠母丸法，先以犀角治实火，参、地补气血，俾相火得清而奠安。第二方即参入陈皮、竹油、赭石、旋覆花，挟补挟化。第三方人参固本，入龟板、芪、芍、鸡黄。第四方加入羚羊、银花，清药与补药，俱加倍用之。第五、六方，竟是十味温胆，吃重痰火一层。用药心细手和，既沉着，亦灵敏，洵可法可师之作。

邓评：腑以通为补，是至理名言。及观其立法，究属背谬。盖大便之燥结，并非阴虚液涸，仍由痰火煅炼，肠液不生，岂徒滋养营阴所能通耶。

阳络重伤，咳无虚日，而于五更为甚，口干盗汗，溺赤便溏，脉数而身热，欲成损证也；咽中已痈，虑其加喘生变，权以清热存阴。

黄芩汤合猪肤汤加牡蛎

邓评：咳于五更为重，是木火旺于寅卯也；溺赤便溏，大都挟湿热内蕴。此方尚称平善。

孙评：失血之后而得是证，非损之难治者乎。

再诊：所见病情，与前无异，喜食藕汁，咽中干痛稍轻，大便溏泄更甚。虽属肺热下移于大肠，而实则中气已虚，失其所守也。

六味丸　加牡蛎　川贝　玄参　淡芩

诒按：大便溏泄，虚证中所最忌者。此证始终大便不坚，故再三反复，终不复元也。

邓评：藕汁虽能清热，亦不免助湿，湿胜故大便溏泄更甚，方内萸、地等味，恐有所碍。

孙评：大便不坚，是中无砥柱，损怯末传已露，安能望愈。且玄参虽清阴分之热，便不坚者，究宜避之，滑润故也。

三诊：溏泄已止，咳嗽未除，咽痛盗汗，脉数。肺经尚有热邪。

补肺阿胶散加白芍生地淡芩玄参山药

邓评：阿胶、生地，究非有邪者所宜进。

四诊：便泄稀，身热轻，咽喉干痛，亦渐向愈。而咳嗽腹鸣，神疲纳少，脉小带数。想是风热递减，气阴两亏，而脾中之湿，又从而和之为患。补三阴、通三阳之外，更以崇土化湿佐之。

六味丸　加牡蛎　淡芩　于术　防风　陈皮　炙草

诒按：阴虚而挟脾湿，阳虚而挟肺火，邪实正虚，彼此相碍。凡治此等证，总须权其轻重缓急，又须心灵手敏，方能奏效。若稍涉呆滞，则效未见而弊先滋。如此证屡用六味，虽于证情亦合，究嫌落笔太重，少灵动之机括也。

邓评：既知有脾中之湿，而六味丸之萸、地，岂不相碍。

孙评：脾湿是误认，乃脾阴伤而中气无权也。清润治肺则碍睥，固气温养则伤肺，故虚证遇此，大为棘手。然脾土为万物之母，中气为诸气之主，但得方法灵动，究以先立中气为要。叶氏每以小建中汤加减治之，良有以也。

柳氏云虚证便溏为最忌，真是治虚者历练有得之言。学者记之。

五诊：气阴得补渐和。不意又有燥风外感，袭入湿痰之中。微有寒热，咽痛咳嗽不止。权以清养法。

六味丸去萸　加桑叶　杏仁　陈皮　川贝　炙草　邓评：缘湿热之邪，本属留郁于内，郁极必发，故不免寒热再至。

六诊：发热恶风汗多，是属伤风之象。但伤于壮者，气行则已；伤于怯者，难免不着而为患也。大为棘手。

六味丸合玉屏风散　加桑叶　玄参　川贝　橘红　甘草

邓评：热蒸故多汗，湿遏则恶风，亦未必伤风乃然。且既已伤风，何堪再用熟地。

七诊：多汗恶风之象渐轻，新风解矣。而咳嗽咽痛，大便溏，饮食少，仍是脾肺肾三脏皆虚之候。幸未气喘。

玉竹饮子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀，姜

合猪肤汤　玉屏风散加麦冬　山药

邓评：似乎有效，实则未必效也。

八诊：脾虚则便溏，肺虚则咳嗽，肾虚则虚火上炎，咽喉干痛，脉弱无力，元气伤矣。急宜补气育阴。

人参二冬二地黄芪陈皮阿胶杏仁　百合　甘草

诒按：此方究非便溏所宜。

邓评：湿不化脾何以健，热不解阴亦难复。一味滋补，徒截其湿热去路。况二冬、二地，岂便溏所宜服耶。

孙评：叶氏于此等证，总以后天脾胃、先天肾主治，用异功、建中以培中，温养摄纳以治下，从根本设法，而力辟清寒肃肺之非，学者宜宗之。

九诊：精生于谷，肾之精气皆赖谷食以生之，而谷食之化，又赖脾土以运之。今便溏纳少，脾失运矣。急宜补脾为要。

都气丸合四君子汤百花膏

另八仙长寿丸参汤下

诒按：此方亦嫌少灵活之致。

又按：此证前后方案九则，议论颇有精当处。惟用药未能面面照顾，总缘阴虚而兼便溏，彼此相碍，难于安置妥贴也。

邓评：此病因属重症，而始终鲜效者，为过虑其阴虚也。至此而云，急宜补脾用四君，而仍以都气牵合，总由阴虚二字横亘胸中故尔。

孙评：此等证惟于叶案细加参究，或有把握，还须将阴虚便溏打成一气贯穿，乃有生机。

先生之病，素禀湿热，又挟阴虚之病也。湿者何？地之气也。热者何？天之气也。天地郁蒸，湿热生焉。湿热禀于先天者，与元气混为一家，较之内伤外感之湿热，属在后天者，岂可用日语哉。设使薄滋味，远房帏，不过生疡出血而已。乃从事膏粱，更多嗜欲，斯湿热外增，阴精内耗，脏腑营卫，但有春夏之发，而无秋冬之藏，无怪乎风火相煽，而耳为之苦鸣也。当斯时也，静以养之，犹可相安无事，何又喜功生事，火上添油，致陡然头晕面赤，其一派炎炎之势，盖无非肝经之火，督脉之阳，上冒而为患。近闻用引火归原之法，以为甘温能除大热，嗟乎！未闻道也。夫甘温除大热者，良以下极阴寒，真阳上越，引其火，归其原，则坎离交媾，太极自安；若阴虚湿热蒸动于上者，投以清滋，尚难对待，况敢以火济火，明犯一误再误之戒乎！逮后，清已有法，滋亦频投，饮食能增，身体能胖，而坐立独不能久者，明是外盛中空，下虚上实，用药殊难。尝见东垣之清燥汤，丹溪之虎潜丸，润燥兼施，刚柔并进，张氏每赞此两方，谓必互用，始克有济，何故而不宗此耶。然犹有进于此者，治病必资药力，而所以载行药力者，胃气也。胃中湿热熏蒸，致吐血痰嗽，鼻塞噫气，二便失调，所谓九窍不和，都属胃病也。然则欲安内脏，先清外腑，又为第一要着矣。至秋末冬初病甚者，十月坤