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第9章

680-增补评注柳选医桉-第9章

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石决明盐水煅三钱麦冬二钱犀角五分柏子仁三钱 龙齿三钱枣仁盐水炒三钱 归身七分 大熟地浮石粉拌炒六钱 羚羊角一钱 冬术一钱五分 白芍三钱 陈皮一钱人参二钱 茯神三钱 银花一钱 薄荷五分 另金箔二张 竹沥一两 真珠粉三分 姜汁一匙冲服

诒按:方中用银花、薄荷两味,不识其意何居?

邓评;痰火为患,每每能食。

统观四方,虽有祛邪之药,而实多滋痰之品,是以绝少奏效。

孙评:起于有年病后,必病时误补蛮涩所致,故痰热内恋而起也。

五诊。前夜熟睡,昨又变为少寐,寐之时,适在子时以后,肝胆两经尚有余邪可知。更兼痰火阻气,时逆时平,其气逆时,必面赤心悸,甚则肉(目闰)筋惕,烦热不安,脉亦随之变异,所谓心火一动,相火随之是也。调治之外,必须静养,俾心火凝然不动,方可渐入坦途。

人参丹参麦冬玄参各二钱 旋覆花冬术各一钱五分橘红一钱 小麦五饯枣仁川连煎汁拌炒

茯神 川贝各三钱炙草四分 枇杷叶竹茹各三钱珠粉冲三分

诒按:相火属少阳,即胆火也。方中川连、竹茹,恰合病机。

邓评:谓肝胆有余邪,更兼痰火阻气,此语诚然。

此方补而不滞,于清化痰火一面,较能着力,宜其小奏效也。

六诊:所患小恙,无一不除,盖以清之、化之、补之、养之,无微不至,而得此小效耳。所嫌者,寐非其时,寤非其时,心阳太旺,神气外驰,是卫气独行于阳,阳蹻脉满,满则不入于阴,阴分之虚明矣。将滋阴之品,参入前方,未识能弋获否?

前方加大生地五钱 陈胆星五分

另真珠母丸 朱砂安神丸各五十粒

诒按:此证不寐,乃肝胆有痰火所致。案中引内经阳蹻脉满之文,本属强为牵合;至以经言阴虚,指为阴血之虚,尤非经文本旨。

邓评:生地唯恐碍痰。

孙评:细阅是病,必痰火扰乱肝胆,神志因之不静。所服之药,滋则助痰,补则滞气。前后九方,惟此方最灵,用药心思亦新颖熨贴。所嫌化痰熄风之味,脏腑未得贴切,是以病不即除也。如枇杷叶、川贝,与肝胆不宜,是消肺经之痰也;丹参祛瘀,珠粉清心,麦冬养肺,均失确切之旨。易以天麻、胆汁炒半夏、黑栀、钩钩、蒺藜,则得之矣;玄参虽清火,不若生牡蛎为佳,加白芍以摄肝阴,无滋腻之弊,拟方于下:

煨天麻、盐半夏、茯苓、人参、炒白芍、姜汁炒山栀、钩钩、白蒺藜、生牡蛎、川连炒枣仁、竹茹、枳实。

南星燥烈,能祛风痰,以牛胆罩之,去燥烈,就柔和,并引入胆经,与此病最合,巧思岂可多得。

七诊:人可以参天地之干者,莫贵于眠食如常。今食能知味,眠则未安,昨夜忽寐忽醒,醒则不爽,寐则不安,以昭卫气不得入于阴,独留行于阳之意。柳按:案语牵合支离,总由误认经文阴字,故说来总不入理。是阳蹻脉满,营血不能充足,肌肉不能润泽,苟非阳生阴长,阴足恋阳,何以渐入佳境。然营中之血,既不生之于心,乌能藏之于肝,统之.于脾,而欲藉草木之无情,俾血肉之有情者,以生以长,谈何容易。况当此痰火易烦,得食暂安,以及虚风内动,筋惕肉(目闰),支体牵摇,大便难通之候,更难为力矣。急宜加意调理。

前方去玄参旋覆 珠粉 丹参 加黄芪一钱 远志三分 归身一钱 半夏一钱五分猪胆汁炒 木香三分 圆眼肉三枚

另真珠母丸四十粒朱砂安神丸三十粒

诒抟:黄芪与此证不甚合,胆汁炒半夏思路新颖。

邓评:不爽不安,无非痰火为患。所引阳蹻脉满经文一节,自是勉强。

八诊:彻夜好眠,神魂己定,是佳兆也。但脉形细小而兼滑数,数为有火,滑为有痰,细属阴虚,小属气弱,虚弱之中,兼有痰火,有时面红,有时咳嗽,有时气痞而短,有时烦热不安;更兼大便燥而小便短,筋惕肉(目闰),支体动摇,神情困倦,语言无力等证,均未平复。还宜谨慎小心。

前方加柏子仁三钱 另朱砂安神丸三十粒真珠母丸四十粒 诒按:此好眠,是痰蒙所致,未必定是佳兆。

邓评:偶得好眠,未足凭也。要知虚中夹实,当先治其实。

孙评:论脉确合病机,得其要领。评语真得神髓。

九诊:脏之为言,藏也。心之神,肝之魂,脾之魄,脾之意,肾之志,无不各得其藏,五脏和矣,即有不和,因藏真不足,盖有待也。而与脏相表里者为腑,腑以通为补,与脏之以塞为补者有间。因思胃主下行,肠主津液,津液不充,下行失令,故大便燥结而难通。此际不以滋养营阴,俾得施润泽,非计也。目前之治如此,将来或痰、或火、或感、或伤,偶有违和,事难逆料,断无预定之理,随时斟酌为嘱

麻仁郁李仁柏子仁松子仁各三钱 桃仁七分 陈皮人参 苏子各二钱

另朝服膏滋药,晚服丸药。

此王江泾,王姓病也。是人素有肝火上升之病。想热病之后,必有余邪余火,留于肝胆,乘虚窃发,气塞而不能卧起者,中有实痰,加于短气不足以息之体,神魂摇荡,身非己有,虚之甚矣。用真珠母丸法,先以犀角治实火,参、地补气血,俾相火得清而奠安。第二方即参入陈皮、竹油、赭石、旋覆花,挟补挟化。第三方人参固本,入龟板、芪、芍、鸡黄。第四方加入羚羊、银花,清药与补药,俱加倍用之。第五、六方,竟是十味温胆,吃重痰火一层。用药心细手和,既沉着,亦灵敏,洵可法可师之作。

邓评:腑以通为补,是至理名言。及观其立法,究属背谬。盖大便之燥结,并非阴虚液涸,仍由痰火煅炼,肠液不生,岂徒滋养营阴所能通耶。

阳络重伤,咳无虚日,而于五更为甚,口干盗汗,溺赤便溏,脉数而身热,欲成损证也;咽中已痈,虑其加喘生变,权以清热存阴。

黄芩汤合猪肤汤加牡蛎

邓评:咳于五更为重,是木火旺于寅卯也;溺赤便溏,大都挟湿热内蕴。此方尚称平善。

孙评:失血之后而得是证,非损之难治者乎。

再诊:所见病情,与前无异,喜食藕汁,咽中干痛稍轻,大便溏泄更甚。虽属肺热下移于大肠,而实则中气已虚,失其所守也。

六味丸 加牡蛎 川贝 玄参 淡芩

诒按:大便溏泄,虚证中所最忌者。此证始终大便不坚,故再三反复,终不复元也。

邓评:藕汁虽能清热,亦不免助湿,湿胜故大便溏泄更甚,方内萸、地等味,恐有所碍。

孙评:大便不坚,是中无砥柱,损怯末传已露,安能望愈。且玄参虽清阴分之热,便不坚者,究宜避之,滑润故也。

三诊:溏泄已止,咳嗽未除,咽痛盗汗,脉数。肺经尚有热邪。

补肺阿胶散加白芍生地淡芩玄参山药

邓评:阿胶、生地,究非有邪者所宜进。

四诊:便泄稀,身热轻,咽喉干痛,亦渐向愈。而咳嗽腹鸣,神疲纳少,脉小带数。想是风热递减,气阴两亏,而脾中之湿,又从而和之为患。补三阴、通三阳之外,更以崇土化湿佐之。

六味丸 加牡蛎 淡芩 于术 防风 陈皮 炙草

诒按:阴虚而挟脾湿,阳虚而挟肺火,邪实正虚,彼此相碍。凡治此等证,总须权其轻重缓急,又须心灵手敏,方能奏效。若稍涉呆滞,则效未见而弊先滋。如此证屡用六味,虽于证情亦合,究嫌落笔太重,少灵动之机括也。

邓评:既知有脾中之湿,而六味丸之萸、地,岂不相碍。

孙评:脾湿是误认,乃脾阴伤而中气无权也。清润治肺则碍睥,固气温养则伤肺,故虚证遇此,大为棘手。然脾土为万物之母,中气为诸气之主,但得方法灵动,究以先立中气为要。叶氏每以小建中汤加减治之,良有以也。

柳氏云虚证便溏为最忌,真是治虚者历练有得之言。学者记之。

五诊:气阴得补渐和。不意又有燥风外感,袭入湿痰之中。微有寒热,咽痛咳嗽不止。权以清养法。

六味丸去萸 加桑叶 杏仁 陈皮 川贝 炙草 邓评:缘湿热之邪,本属留郁于内,郁极必发,故不免寒热再至。

六诊:发热恶风汗多,是属伤风之象。但伤于壮者,气行则已;伤于怯者,难免不着而为患也。大为棘手。

六味丸合玉屏风散 加桑叶 玄参 川贝 橘红 甘草

邓评:热蒸故多汗,湿遏则恶风,亦未必伤风乃然。且既已伤风,何堪再用熟地。

七诊:多汗恶风之象渐轻,新风解矣。而咳嗽咽痛,大便溏,饮食少,仍是脾肺肾三脏皆虚之候。幸未气喘。

玉竹饮子玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陈皮、川贝、紫菀,姜

合猪肤汤 玉屏风散加麦冬 山药

邓评:似乎有效,实则未必效也。

八诊:脾虚则便溏,肺虚则咳嗽,肾虚则虚火上炎,咽喉干痛,脉弱无力,元气伤矣。急宜补气育阴。

人参二冬二地黄芪陈皮阿胶杏仁 百合 甘草

诒按:此方究非便溏所宜。

邓评:湿不化脾何以健,热不解阴亦难复。一味滋补,徒截其湿热去路。况二冬、二地,岂便溏所宜服耶。

孙评:叶氏于此等证,总以后天脾胃、先天肾主治,用异功、建中以培中,温养摄纳以治下,从根本设法,而力辟清寒肃肺之非,学者宜宗之。

九诊:精生于谷,肾之精气皆赖谷食以生之,而谷食之化,又赖脾土以运之。今便溏纳少,脾失运矣。急宜补脾为要。

都气丸合四君子汤百花膏

另八仙长寿丸参汤下

诒按:此方亦嫌少灵活之致。

又按:此证前后方案九则,议论颇有精当处。惟用药未能面面照顾,总缘阴虚而兼便溏,彼此相碍,难于安置妥贴也。

邓评:此病因属重症,而始终鲜效者,为过虑其阴虚也。至此而云,急宜补脾用四君,而仍以都气牵合,总由阴虚二字横亘胸中故尔。

孙评:此等证惟于叶案细加参究,或有把握,还须将阴虚便溏打成一气贯穿,乃有生机。

先生之病,素禀湿热,又挟阴虚之病也。湿者何?地之气也。热者何?天之气也。天地郁蒸,湿热生焉。湿热禀于先天者,与元气混为一家,较之内伤外感之湿热,属在后天者,岂可用日语哉。设使薄滋味,远房帏,不过生疡出血而已。乃从事膏粱,更多嗜欲,斯湿热外增,阴精内耗,脏腑营卫,但有春夏之发,而无秋冬之藏,无怪乎风火相煽,而耳为之苦鸣也。当斯时也,静以养之,犹可相安无事,何又喜功生事,火上添油,致陡然头晕面赤,其一派炎炎之势,盖无非肝经之火,督脉之阳,上冒而为患。近闻用引火归原之法,以为甘温能除大热,嗟乎!未闻道也。夫甘温除大热者,良以下极阴寒,真阳上越,引其火,归其原,则坎离交媾,太极自安;若阴虚湿热蒸动于上者,投以清滋,尚难对待,况敢以火济火,明犯一误再误之戒乎!逮后,清已有法,滋亦频投,饮食能增,身体能胖,而坐立独不能久者,明是外盛中空,下虚上实,用药殊难。尝见东垣之清燥汤,丹溪之虎潜丸,润燥兼施,刚柔并进,张氏每赞此两方,谓必互用,始克有济,何故而不宗此耶。然犹有进于此者,治病必资药力,而所以载行药力者,胃气也。胃中湿热熏蒸,致吐血痰嗽,鼻塞噫气,二便失调,所谓九窍不和,都属胃病也。然则欲安内脏,先清外腑,又为第一要着矣。至秋末冬初病甚者,十月坤

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