680-增补评注柳选医桉-第13章
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，一派清肝，略加养胃。第三方从肺胃立方，略佐清肝之意。第四方全以轻淡之笔，消暑化痰。
诒按：统观前后四案，议病用药，均能层层熨贴，面面周到，于此道中自属老手。惟所长者，在乎周到稳实：而所短者，在乎空灵活泼，此则囿乎天分，非人力所能勉强矣。第一方就病敷衍，毫无思路。第二方清泄肝火，力量颇大。第三、四方则用药空灵不滞，是深得香岩师心法者。
邓评：至此须责重开痰通络，方内拟去阿胶，加旋覆花、橘络，则庶乎近矣。
孙评：统阅四案，肝火夹痰，横逆于络，肺受火荆，木郁不达，是其病根。所拟四方，柳氏谓其得叶氏心传者，适相背谬，姑从叶案备录一方，待政博雅：
金石斛、粉丹皮、杜苏子、蛤黛散、钩钩、生薏仁、苦杏仁、生白芍、枇杷叶、旋覆花、藕汁、冬瓜子。
咳嗽而见臭痰络血，或夜不得眠，或卧难着枕，大便干结，白苔满布，时轻时重，已病半年有余。所谓热在上焦者，因咳为肺痿是也。左寸脉数而小，正合脉数虚者为肺痿之训。而右关一部不惟数疾，而且独大独弦独滑，阳明胃经必有湿生痰，痰生热，熏蒸于肺，母病及子，不独肺金自病，此所进之药，所以始效而总不效也。夫肺病属虚，胃病属实。一身而兼此虚实两途之病，苟非按部就班，循循调治，必无向愈之期。
紫菀一钱 麦冬二钱 桑皮钱半 地骨皮钱半 阿胶一钱 薏仁五钱 忍冬藤一两 川贝钱半 蛤壳一两 橘红一钱 茯苓三饯 炙草三分
诒按：论病选药，俱极精到。此方亦从苇茎汤套出，可加芦根。
邓评：凡咳嗽，脉之弦滑见于右关者，必多痰湿浊邪壅聚于胃，热被湿遏，湿为热蒸。阅案中议论，亦极清正。惟方内胶、麦、地骨，似太遏邪；欲清胃热，不如易芦根、知母为善。
孙评：右关大弦数之胃脉，热遏于中，不得肃化。阿胶、生地滋阴补血，热得补而愈壅，宜去。 当从柳氏用苇茎汤加肃清之味。
再诊：诸恙向安，右脉亦缓。药能应手，何其速也。再守之，观其动静。
前方加水飞青黛三分
邓评：因寒遏而患其熏蒸之势，故药之应手甚速，然而病终不愈。
三诊：右关之大脉已除，弦滑未化，数之一字，与寸相同，湿热痰三者，尚有熏蒸之意，肺必难于自振。
前方加大生地蛤粉炒三钱 沙参三钱 蜜陈皮一钱
邓评：右关仍见弦滑，是郁热又复熏蒸矣。
再加生地，愈觉背谬。
四诊：迭进张氏法，肺金熏蒸，日轻一日，金性渐刚，颇为佳兆。然须振作，以著本来之清肃乃可。
前方去薏米 加麻仁
五诊：夜来之咳嗽，尚未了了。必得肺胃渐通乃愈。
前方去蛤壳 茯苓 加川斛 百合
邓评：夜来之咳，每由于厥阴肝火内动，是其肺胃之火有以乘之乎。蛤壳正宜参用，今何反去之。
六诊：肺虚则易招风，偶然咳嗽加剧，而今愈矣。脉数右寸空大，阴气必虚。自当养阴为主；然阳明胃经，湿热熏蒸之气，不能不兼理之。
前方去百合 加知母
七诊：右脉小中带数，肺阴不足，肺热有余；其所以致此者，仍由胃中之湿热熏蒸也。
前方加丝瓜络冬瓜仁苇茎
八诊：肺属金，金之母土也；胃土湿热未清，上焦肺部焉得不受其熏蒸，所谓母病及子也。肺用在右，右胸当咳作疼。未便徒补，必使其清肃乃可。 前方加薏仁杏仁 九诊：来示已悉。因思动则生火，火刑于金则咳逆，火入于营则吐血。此十七日以后之病，失于清化，以致毛窍又开，风邪又感，咳嗽大作，欲呕清痰，血络重伤也。事难逆料，信然，悬拟以复。
桑皮 地骨皮杏仁 甘草 淡芩 茅根 知母 川贝 苇茎 忍冬藤
两剂后去淡芩 加麦冬沙参 生地
又丸方；
大生地白芍丹皮泽泻沙参茯苓山药 麦冬 阿胶用忍冬藤十斤煮膏蜜丸
原注：此病道理，尽具于第一案中。先生平日所言，起手立定根脚，以下遂如破竹。大约此病，拈定胃火熏蒸四字，方中得力尤在忍冬藤一味。
邓评：不待咳止而遂立丸方，想缘诊次太多，聊以应酬世故耳。
宿积黑血，从吐而出。胸之痞塞少和，肺之咳嗽略减，是瘀血也。从上出者为逆，究非善状。
瘀热汤旋、降、葱、苇、枇叶。 参三七磨冲
诒按：可加酒炙大黄炭数分，研末冲服，以导血下行。
邓评：立方简洁老当，盖病归一路，用药亦宜精专耳。
再诊：所瘀之血，从下而行，尚属顺证。因势导之，原是一定章程。
当归 丹参 桃仁 灵脂 蒲黄茯神 远志
诒按：仍宜加牛膝、三七等导下之品。
邓评：因何前方一味不用？是复诊时未带原方乎！
昨日所溢之血，盈盆成块而来，无怪乎其厥矣。幸得厥而即醒，夜半得寐，其气稍平。今日仍然上吐，脉来芤数，火升颧红，咳逆时作，大便不爽而黑。阳明胃腑必有伏热。防其再冒再厥。
犀角地黄汤 加三七 牡蛎 龟板 枇杷露
诒按：此与下条皆木火亢盛，阴血沸腾之证。
邓评：此为阳明有蓄血伏热，盈盆成块而吐者立法。
久嗽失血，鲜而且多，脉数左弦，苔黄心嘈，金受火刑，木寡于畏，以致阳络被伤也，防冒。
犀角地黄汤加二母侧柏叶
另归脾丸
原注：吴鹤皋日：心、火也，肺、金也，火为金之畏，心移热于肺乃咳嗽，甚则吐血、面赤，名日贼邪。是方也，犀角能解心热，生地能凉心血，丹皮、芍药性寒而酸，寒则胜热，酸则入肝。用之者，以木能生火，故使二物入肝而泻肝，此拔本塞源之治。
邓评；此必阴虚成劳，为难治之症，或可以琼玉膏继之。至于另用归脾丸，则失之远矣。
孙评：凡血症之急者，总宜导之下达乃顺。古所云天下无倒行之水，人身无倒上之血，由乎气导之使下者，即是顺气也。
阳络频伤，胸前窒塞，咳逆不爽，舌红苔黄，脉形弦数。此系瘀血内阻，郁而为热，肺胃受伤，极易成损，慎之。
旋覆 猩降 葱管 芦根 枇杷叶 忍冬藤 苏子 桑皮 川贝 知母 广郁金 参三七 竹油 地骨皮
原注：前五味名瘀热汤，是先生自制之方。治瘀血内阻，化火刑金而咳，不去其瘀，病终不愈，此为先生独得之秘。
诒按：合二母泻白以清肺，佐苏、郁、三七以通痹，立方周到之至。
邓评：脉弦数而苔黄，当有风热郁恋。所用方药，亦非背谬。
脘胁痞结作痛，形寒如疟，苔浊不纳，渴欲热饮，神情惫乏。此血络凝泣，湿邪附之欲化热，而未能透出也。
瘀热汤 加香附 川连 归须 青皮 白芍 橘络
邓评：病偏于痰湿闭遏，何不加薤白、芥子以辛通阳气。或曾患吐血，故知其血络凝泣；但既已形寒如疟，芦根似非所宜。
瘀血先阻于中，一经补味，胸中遂痞，紫黑之血从此而来。
瘀热汤加郁金汁
原注：此方大效。
诒按：再加三七磨冲更妙。
邓评：确系瘀血，并无别邪夹杂，宜其效若桴鼓也。
孙评：所云不去其瘀，病终不愈。若误补之，变生不测矣。此段柳批，用药切实可法，学者宜熟玩而记之。
虚 损 门
痧子之后，咳嗽四月，颈旁疬串，咳甚则呕，纳少形瘦，肤热脉细。想是余邪内恋，阴分大虚，欲成损证也。
四物汤 加香附 川贝 玄参 牡蛎 麦冬 苏子一本作苏叶
诒按：方中玄参、牡蛎，为项疬而设，无此证者可减也。
邓评：咳甚则呕，内必多痰。方中之地，似宜酌用。
孙评：咳而肤热脉细，余邪内恋，热未清也，芎、归不宜。况痧后久咳，明明是余热留恋，入肺伤阴所致。
温邪发痧之后，咳嗽失血，血止而咳嗽不减，所吐之痰，或黄或白，或稠或稀，舌质深红，其苔满白，喉痒嗌干，脉弦带数，渐作痧劳之象。
四物汤 加紫苏 桑皮 骨皮 川贝 知母 前胡 淡芩
原注：此痧后余邪，留恋营分，而成咳也。先生尝云：余自制两方，一为瘀热汤，一为此汤，尚未立名，以治痧后咳嗽极效。盖四物是血分引经之药，将温散化痰之品，纳入其中，引入营血中散邪清热，每用必灵。此可悟用四物之法。
邓评：据此苔脉，邪郁尚重，还当着意疏邪。
孙评：热恋于营，已见咳血，则阴被劫而热内郁，当清热安营为治。若以芎、桂辛温上升，热愈甚而血益溢。今原注云每用必灵者，恐无是理。抑系夹冒寒邪，或得见效，是必先生之误认也。方中苏叶亦太温散，细考叶氏《温热论》自知。
必嗽轻不失血者宜之。若嗽重失血有火，内服芎、桂，辛温不宜。
咳嗽五月有余，黄昏为甚，肌肉暗削，肢体无力，容易伤风，或头胀，或溺黄。总由阴分下虚，浮火夹痰上扰所致。
四物桔梗汤四物加桔柏 加桑皮地骨皮川贝 知母 甘草 青黛 蛤壳 枇杷叶
原注：此方之眼，在咳嗽黄昏为甚。毕竟风邪陷入阴分为剧，余目睹效者甚多。
诒按：此四物合泻白，加二母、蛤、黛法也。
邓评：头胀一症，亦由风阳上浮所致，石决明或可参用。
孙评：伤风头胀，夹冒风寒，此方颇妙。
金能克木，木火太旺，反侮肺金，金藏尚受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易。此梦遗咳嗽之所由作也。
天冬生地党参黄柏 甘草砂仁 白芍 龙胆草
原注：此三才封髓丹加白芍、龙胆也。其人面必黑瘦，有一团阴火炽甚，克肺伤肾，用之极效。
诒按：此方以清泄肝火为主，竟不兼用肺药，所谓治病必求其本也。
邓评：论病透彻，用药切当。
孙评：病分上下，而以肝火联络之。心思尖巧，又属至情至理。
古人于清阴火一门，每云知、柏苦寒伤脾败胃，多去而不用，况可加以胆草乎。
子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，水必暗亏也。
补肺阿胶汤合四阴煎泻白散 加川贝 青黛 海浮石 橘红 竹茹
诒按：此与前案，均属木火刑金之证。前方治肝而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼。此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺。观乎此，而临证用药之权衡可识矣。
邓评：子后咳嗽，的系肝胆之火，亦诊脉之关键处。
此症似可偏治其肝，舍去补肺汤，增入蛤壳。盖欲保肺金，莫若沙参、玉竹、紫菀、旋覆之类。
咳嗽失血，音烁咽干，近来小有寒热，头痛喉疼；脉浮促而数。肺阴久伤，又兼燥气加临。补肺之中，当参以辛散。
补肺阿胶汤加桑叶 枇杷叶
邓评：知其兼受燥气外邪，金在头痛得之。
孙评：燥邪当用辛凉清之，辛散不宜。且补肺阿胶是补中兼疏，甘寒带辛，非辛散之法。
再诊：头痛咽疼已止，寒热亦轻，新受之燥邪渐得清散。无如金水两虚，失血久嗽，音烁嗌干等证，仍如损象。即使静养，犹恐不及。
四阴煎合泻白散 加川贝 杏仁 阿胶 茯苓 石决明
原注：此病肺脏已损，再受燥邪，小有寒热，头痛咽疼，是其的据。先用补肺阿胶汤，以其中有牛蒡、杏仁，加桑叶、枇杷叶，去其燥邪外证，后用四阴煎加味，以图其本。
邓评：此久嗽音烁，亦得无客邪留于肺络否。
阳络频伤之后，咳嗽痰浓，�
