467-伤寒寻源-第18章

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小承气以大黄为君。微加枳朴以开气结。不用芒硝迅走下焦。经所谓微和胃气。勿令大　
泄　
下也。故曰小。凡矢未定成硬。未可与大承气者。可先以小承气试之。腹中转矢气者。大便　
已硬。乃可攻也。不转矢气者。但初头硬。后必溏也。同一承气而有大小之分者。大承气枳　
朴重而益用芒硝以峻攻。小承气枳朴轻而不用芒硝以亟下。故里证急者宜大承气。里证不甚　
急者宜小承气。是当细辨。　

下集
大承气汤
属性：大黄（四两酒洗）　浓朴（半斤炙去皮）　枳实（五枚炙）　芒硝（三两）　
上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。纳大黄。煮取二升。去滓。纳芒硝。更上　
微火一二沸。分温再服。得下。余勿服。　
大承气开阳明之结。直达下焦。其力猛而效速。故曰大。盖胃大实。故重任浓朴以破结　
。而　
数独倍于大黄。矢已硬。故虽有枳实以导下。而功必资于芒硝。至其煎法。尤有深义。浓朴　
枳实之汁。以浓而力锐。大黄芒硝之性。以生而力锐。故分作三次煎。此斩关夺门之将。用　
此以急下存阴也。　
大承气治阳明胃实之主药。必审明表证尽罢。不恶寒。但恶热。或潮热汗出谵语。腹满　
痛。　
或喘冒不能卧。口干燥。脉滑而实。或涩者。方可用之。下不宜早。早则阳陷。并不宜迟。　
迟则阴亡。恰好在阳明胃实之界。一下夺而诸病尽解。临证时不可错过。　
阳明居中土。万物所归。无所复传。大热入胃。惟有下夺一法。盖阳明胃实之证。有从　
太阳　
传入者。有从少阳转属者。并有从三阴转属者。三阴经中。少阴更有急下之证。此乃伤寒一　
大归宿。若应下失下。变证蜂起。津液之亡。可立而待。孟浪不可。因循亦不可。　
大承气证非惟不大便腹满痛者宜之。即下利之证。亦有宜从下夺者。如经文所指下利不　
欲食　
。下利心下硬。下利脉反滑。下利脉迟而滑。少阴病自利清水色纯青。心下痛。口干燥者。　
皆宜大承气。此通因通用之法。不可不知。　

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调胃承气汤
属性：大黄（三两清酒浸去皮）　甘草（二两炙）　芒硝（半斤）　
上三味。　咀。以水三升。煮取一升。去滓。纳芒硝。更上火微煮令沸。少少温服。　
调胃承气汤。以甘草缓硝黄下行之性。使留恋中焦胃分。以清热而导滞。不用枳朴以伤　
上焦　
之气。盖热邪聚胃。宜分有形无形。有形者。当破其结而秽方解。无形者。但涤其热而气自　
和。胃宜降则和。故曰调胃。　

下集
桃核承气汤
属性：桃仁（五十个去皮尖）　桂枝（二两去皮）　大黄（四两）　芒硝（二两）　甘草（二两炙）　
上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。纳芒硝。更上火微沸。下火。先食温服五合。　
日三服。当微利。　
此治太阳瘀热入腑。膀胱蓄血。其人如狂。表已解而但少腹急结。血自下者。主用桃仁　
以利瘀。承气以逐实。使血分之结热。亟从下夺。与三承气之攻阳明胃实者不同。　
方主攻里。而仍用桂枝者。用以分解太阳随经之热。喻嘉言曰。正恐余邪稍有未尽。其　
血得　
以留恋不下。析义最精。此先圣处方丝丝入扣处。此与五苓散同为太阳府病立治法。膀胱为　
太阳之府。热伤膀胱气分则蓄溺。当导其热从小便而解。热伤膀胱血分则蓄血。当导其热从　
大便而解。　

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抵当汤
属性：水蛭（三十个熬）　虻虫（三十个去翅足熬）　大黄（三两酒浸）　桃仁（三十个去皮尖）　
上四味。为末。以水五升。煮取三升。去滓。温服一升。不下。再服。　
抵当。攻血之峻剂也。视桃仁承气则加猛矣。盖病不止如狂而至于发狂。则逆血攻心。　
瞬将　
危殆。虽表证仍在。难任桂枝攻表。虽少腹硬满。不事芒硝软坚。非迅走血分之品。不能斩　
关取胜。而桃仁大黄。犹以力缓而难膺重寄。故必资水蛭虻虫。方能直入血道。峻夺其邪。　
转逆为顺。然抵当峻剂。从何谛实血证。可以用之无误。而仲景教人辨证之法。全以小便之　
利与不利为断。小便不利。非蓄血证。小便自利。非蓄水证。故经特申言之曰。小便不利者　
。为无血也。小便自利其人如狂者。血证谛也。谛者审也。又当也。言当审之至当也。　

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抵当丸
属性：水蛭（二十个熬）　虻虫（二十五个去翅足熬）　桃仁（二十个去皮尖）　大黄（三两）　
上四味。杵分为四丸。以水一升。煮一丸。取七合。服　时。当自下血。若不下。更服　
。　
同一抵当而变汤为丸。另有精义。经云。伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。　
为有　
血也。当下之。宜抵当丸。盖病从伤寒而得。寒主凝泣。血结必不易散。故煮而连滓服之。　
俾有形质相着得以逗遛血所。并而逐之。以视汤之专取荡涤者。不同也。　

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十枣汤
属性：芫花（熬）　甘遂　大戟　大枣（十枚擘）　
上上三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。纳药末　
。强　
人服一钱匕。羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服加半钱。得快下利　
后。糜粥自养。　
太阳中风。下利呕逆。表解者乃可攻之。其人　汗出。发作有时。头痛。心下痞。硬　
满引　
胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。按下利呕逆。明是水邪　
为患。但病属太阳中风而来。必须表罢可攻。　汗出。有似表证。但发作有恶寒非表矣。　
头痛　
有似表证。但汗出不恶寒。则非表矣。而心下痞。硬满引胁下痛。干呕短气诸证。全是水邪　
内壅之状。乃知汗出亦属水气外蒸头痛亦属水邪上逆。主里而不主表。里未和则宜攻下。但　
邪在胸胁。与攻胃实不同法。胃实者邪劫津液。责其无水。此则邪搏胸胁。责其多水。若施　
荡涤肠胃之药。诛伐无过。反滋变逆。故用芫花甘遂大戟三味。皆逐水之峻药。别捣为散。　
而以大枣作汤。取其甘味载药入至高　
之分。分逐水邪。从上而下。此法。今人多畏而不敢用。岂知不如此。水邪何由攻下耶。　

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大陷胸汤
属性：大黄（六两去皮）　芒硝（一升）　甘遂（一钱匕）　
上三味。以水六升。先煎大黄。取二升。去滓。纳芒硝。一两沸。纳甘遂末。温服　
一升。得快利。止后服。结胸兼涉阳明。仍用本汤。　
大陷胸汤。由胸膈直达肠胃。亟从下夺。不用一药监制。此最猛劣之剂。故曰大。经云　
。太　
阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出而反　
恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心　
中懊　。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。按动数变迟三十六字。形容结胸　
之状如绘。盖动数为欲传之脉。迟则不能复传。阳邪因误下而内陷。而里饮复与之相格。心　
下因硬。膈间拒痛。本方虽用硝黄。而关键全在甘遂末一味。使下陷之阳邪。上格之水邪。　
俱从膈间分解。而硝黄始得成其下夺之功。若不用甘遂。便属承气法。不成陷胸汤矣。　
又经云。伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。若结胸无大热者。此为　
水结　
在胸膈也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。观此条云。水结胸胁。而仍主此者。则全资甘遂　
逐水之功也。　

下集
大陷胸丸
属性：大黄（半斤去皮）　葶苈（半斤熬）　芒硝（半斤）　杏仁（半斤去皮尖熬黑）　
上四味。捣筛二味。纳杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕　
。白　
蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下。更服取下为效。禁如药法。　
结胸者项亦强。如柔痉状。下之则和。宜大陷胸丸。按结胸而至于项强。则胸结十分紧　
迫。　
浊邪布满胸中。升而上阻。津液不行。筋脉失养。故如柔痉状。邪踞于上。法当峻下。但汤　
剂直趋下焦。必变汤为丸。煮而连滓服之。使其逗遛病所。自上而下。方能与邪相当。而结　
自解。　
喻嘉言曰。方中用大黄甘遂芒硝。可谓峻矣。乃更加葶苈杏仁。以射肺邪而上行其急。　
煮时又倍加白蜜令留恋而润导之。而下行其缓。必识此意。方知用法之妙。　

下集
小陷胸丸
属性：黄连（一两）　半夏（半升洗）　栝蒌实（大者一枚）　
上三味。以水六升。先煮栝蒌取三升。去滓。纳诸药。煮取二升。去滓。分温三服。　
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉又浮滑。视大结胸证从心上至少腹痛不可近者有间　
矣。邪入未深。故本方黄连清热。蒌半散结。但开中焦之热结。勿犯下焦。故曰小。　
大陷胸证。痛不可近。小陷胸证。按之则痛。大陷胸证。痛连心上。小陷胸证。正在心　
下。同一陷胸。证隔天渊。不能通用。　

下集
白散
属性：桔梗　贝母（各三分）　巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）　
上三味为末。纳巴豆。更于臼中杵。以白饮和服。强人服半钱匕。羸者减之。病在膈上　
必吐。　
在膈下必利不利进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热皮粟不解。欲引衣自覆者。若以　
水之洗之。益令热却不得出。当汗而不汗。则烦。假令汗出已。腹中痛与芍药三两。如上　
法。此为寒实结胸立法。以其胸之结也。用桔梗贝母以开结。以其寒之实也。用巴豆以攻寒　
。与大小结胸不同法。必审无大热者方可用。　
寒实结胸。恰从何辨其为寒实。而可任此方之猛峻耶。盖本衣冠文物言病发于阳。以冷水灌　
之　
之。其热被却不得去。太阳寒水之气。复与外寒相格。因成寒实之证。故可主以此汤无疑也　
。　
经言寒实结胸无大热者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。夫小陷胸之黄连。与此方之巴　
豆。　
寒热天渊。何堪通用。想三物小陷胸汤。即属白散之药味。但有为汤为散之不同。此说亦是　
。　

下集
麻仁丸
属性：麻子仁（二升）　芍药　枳实（各半斤擘）　大黄（去皮）　浓朴（去皮）　杏仁（各一斤去皮　
尖熬别研作脂）　
上六味为末。炼蜜为丸。如桐子大。饮服十丸。日三服。渐加。以利为度。趺阳脉浮而涩。　
浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则难。其脾为约。麻仁丸主之。按经言太阳阳明　
者。脾约是也。此与攻胃实不同。故用芍药以益阴。麻杏以润燥。而大黄浓朴分两皆从轻减　
。服止十丸。以次渐加。皆示不欲遽下之意。　

下集
蜜煎导法方
属性：蜜七合。一味纳铜器中。微火煎之。稍凝饴状。搅之勿令焦着。欲可丸。并手捻作挺。　
令头锐　
。大如指。长二寸许。当热时急作。冷则硬。以纳谷道中。以手急抱。欲大便时。乃去之。　
按汗出矢硬。何殊阳明内实之证。但小便自利。则津液内竭。慎不可攻矣。一切下剂。　
皆在　
禁例。误投之则重虚其津液。故宜蜜煎导而通之。不从内治而从外治。但使硬矢得下。仍无　
伤于胃气也。　

下集
猪胆导法
属性：大猪胆一枚。泻汁。和醋少许。以灌谷道中。如一食顷。当大便出。此与蜜煎导方同义　
。但蜜煎导借其热势以行津液。