3朱进忠中医的医案-第14章

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来，更加疲乏无力，神志时清时昧，说话均感无力，轻度浮肿，且饮食人口，甚或稍闻食昧即恶心呕吐，面色萎黄。细审其证，除上述者外，并见脘腹微满，舌质淡，舌苔黄白厚腻，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：面色萎黄，血色素仅40克／L，且神疲乏力，言语低微，可见气血阴阳已经大虚，然大虚之脉应沉细无力，本病却脉见弦紧滑数，证脉不符，其脉必为邪气之实脉也。又思：弦紧之脉者，寒也，结也；数滑相兼者，痰也，热也。既有寒，又有热，既有气结，又有痰凝，综而论之，为寒热交结，痰积气滞，湿郁化热，三焦水道不通，凌犯脾胃之证。然虚实寒热俱见者，何从治之？李东垣《脾胃论》云：“谷气通于脾，六经为川，脾胃为海，九窍为水注之气，九窍者五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利……凡十一脏皆取决于胆也。胆者少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升则余脏从之。”乃处达原饮加减，理少阳，化湿浊，调脾胃。厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，甘草6克，紫苏6克，白芷10克。
　　　　　　服药2剂，恶心呕吐稍减，饮食稍进，舌质淡，舌苔白，：脉沉弦细涩。综合脉证，思之：面色萎黄，脉沉弦细涩者，中气不足，木邪犯土，气血大衰也。治宜健脾抑肝，补气养血。处方：黄芪10克，当归3克，桂枝10克，白芍20克，甘草6克，生姜3片，大枣7个。
　　　　　　服药1剂，精神好转，食欲增加，但服至第2剂时，诸证又见加重，恶心呕吐，精神疲惫，口苦咽干，舌尖疼痛，心烦不安。再审其舌苔黄白厚腻，脉虚大弦紧而数。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；弦紧者，寒也，积也；滑者，痰也，积也，热也；数者，热也。弦紧滑数俱见者，寒热胶结，三焦不通，清升浊降失职耳。稍予温药则火炽，稍予凉药则阳亡，稍予补药则壅邪，稍予泻药则正不支，实难措手施治。因建议另请高明者治之，然患者云：曾在北京、太原、西安等地医院治之无效，再请朱老拟方。乃予清暑益气汤加减。黄芪15克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，甘草6克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根15克，苍术15克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。
　　　　　　处方刚毕。某医云：此方能治尿毒症？此方能纠正电解质平衡？此方何药能降血压？答曰：本病既为脉虚大弦紧而数，那就应该从补虚泻实，升清降浊上人手。
　　　　　　服药4剂，精神、食欲明显好转，气短心悸，恶心呕吐，头晕头胀稍有改善，血压亦由200／100mmHg降至180／90mmHg。继服上药2个多月，心包积液消失，二氧化碳结合力、尿素氮竟恢复正常。
　　　　　　2．仅注意大的趋势，不注意兼挟的小问题，久久难解
　　　　　　邱××，女，66岁。
　　　　　　多囊肾、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭。经过西药和血透治疗半年多以后，虽然症状已明显改善。但时至今日，仍然时而恶心呕吐，纳呆食减，疲乏无力，心悸气短，下肢浮肿，尿少尿频，身热，且血色素、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均一直异常。为此不得不采用西药配合中药补气养血、清热解毒、活血利水，以及大黄定期灌肠法进行治疗。然而治疗已近2个月，服药近50剂，不见效果。审其面色萎黄，疲乏无力，恶心呕吐，尿少尿热，下肢浮肿，心悸气短，舌苔白黄而稍腻，脉虚大弦紧数而时涩。因思症脉合参，乃气阴俱虚，湿热内蕴之证也。为拟补气养阴以培本，燥湿清热以治标。处方：黄芪20克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，生地30克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，防己10克，黄连10克。
　　　　　　服药6剂，症不见减，且恶心呕吐，心烦心悸似有加重之势。综合脉证思之：紧涩相合之脉必兼阳虚，前方补气养阴，燥湿清热虽尽皆备至，而未重视兼挟之微疾耳。乃于上方中加肉桂10克。
　　　　　　服药6剂，诸证均减，恶心呕吐不但消失，而且食欲亦明显增加。继服2个月，尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均正常。
　　　　　　某医云：加肉桂何有如此之效？答曰：加肉桂者，非仅因兼阳虚而加之，亦且为与黄连相合而交通心肾，与人参、黄连、防己相合化膈间支饮耳。

　　　　　　急性肾小球肾炎
　　　　　　固执病名，不审脉证，久治不愈
　　　　　　侯××，男，15岁。
　　　　　　在5个月以前，突然发现眼睑浮肿，尿蛋白卅，红细胞5～10个，白细胞3～7个。医诊急性肾小球肾炎。急以西药治疗近3个月，除浮肿全部消失外，其他诸证俱不改善，后又请中医以利水消肿、滋阴补肾、清热解毒、活血利水治之近2个月，诸证亦不见好转。细审其证，除咽干咽痛，尿色黄赤之外，别无所苦，舌苔薄白，脉浮数。综合脉证，思之：脉浮者，表也，肺也，上焦也；数者，热也。咽喉干痛者，上焦风热者。尿黄赤者，心与小肠火也。治宜疏风解表，清热泻火。处方：蝉蜕10克，苏叶10克，僵蚕10克，连翘10克，茅根30克，元参15克，牛蒡子10克。
　　　　　　服药4剂，咽干咽痛好转，尿检各项指标明显好转，由蛋白卅、红细胞5一10个，白细胞3—7个、透明管型1个减为蛋白＋，红细胞0～4个、白细胞O～3个。继服6剂，诸证消失，尿常规（一）。后果愈。

　　　　　　隐匿性肾小球肾炎
　　　　　　1．泥于效方，固于成方，不予辨证，久治不效
　　　　　　索××，男，30岁。
　　　　　　4年前，在1次检查身体的过程中，偶然发现尿蛋白＋＋，其后连续复查多次均见尿蛋白在＋一＋＋之间。医诊隐匿性肾小球肾炎。始医以西药治疗1年多不效，后医以中药活血化瘀、益气利水、清热解毒、滋阴补肾等治疗2年多仍无功。细察其证，除尿蛋白在＋＋之外，别无所苦，舌苔白，脉弦大尺脉尤甚。综合脉证，思之：脉弦大者，气阴俱虚也；尺脉大者，肾虚也。治宜补气养阴。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五昧子10克，生地20克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，黄连10克，肉桂6克。同时配服：肾康灵，1次4粒，1日3次。
　　　　　　服药6剂，尿蛋白（＋），继服10剂，愈。
　　　　　　2．泥于活血，胶于补肾，久不得愈
　　　　　　周×，男，19岁。
　　　　　　在1次体格检查的过程中，突然发现尿蛋白＋，其后虽经多次复查亦无明显改变。医诊隐匿性肾小球肾炎。始医以西药治疗半年不效，后医以六味地黄丸、活血化瘀、清热解毒中药治疗近一年亦不见效果。细审脉证，除经常咽干外，别无所苦，舌苔白，脉浮数。综合脉证，思之：脉浮数者，上焦有热也。治以疏散风热。处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，连翘10克，苏叶6克，牛蒡子10克，片姜黄10克，元参10克。
　　　　　　服药10剂，尿蛋白消失，愈。

　　　　　　慢性肾小球肾炎
　　　　　　1。夹杂微疾，不分性质，以寒作热，以寒作虚，久治不愈
　　　　　　宋×，男，14岁。
　　　　　　慢性肾小球肾炎，时肿时消，反复感冒4年多。医始以西药治疗2年多效果不著，后又配合中药治疗1年多仍无明显效果。特别是近1年来，身体特别虚弱，汗出畏风，纳呆食减，疲乏无力，睡眠时经常汗透枕巾，稍有不慎即发生感冒，一感冒少则20天，多则1—2个月不愈。审视其证，头汗渍渍而出，疲乏无力，纳呆食减，口干咽痛，脘腹微满，尿蛋白＋＋，红细胞少许。审视所用之药，除西药外，中药有补气养血、清热解毒、活血利水、敛汗固表等，然不是不效，就是使病情加重。综合脉证，思之：自汗者多为气虚，然补气补阳均不济事，又思本病之汗出仅多见于头，头汗者，医家多称灯笼头。论其虚者虽有，而论其实者多见，实者或为瘀血，或为积滞，今见其胃脘痞满者当为食积，且其食后即汗出亦符合食积之证耳。内有食滞，则脾胃失其斡旋升降之能事，升降失职则肺不敷布，而卫气不固，故治者应先消积、理气、解表。处方：苏叶6克，桔梗10克，枳壳10克，陈皮10克，蝉衣10克，槟榔10克，黄芩6克，甘草3克，神曲10克。
　　　　　　服药1剂，感冒已愈，且头汗亦减，复与升阳益胃调理，精神、食欲逐渐好转。其后乃遵此法，感冒则予上方，不感冒则用升阳益胃，调理半年，果愈。
　　　　　　2．表里合邪，三焦郁热，反作虚治，久久不愈
　　　　　　刘x，男，15岁。
　　　　　　在1年前的一个下午，突然出现全身不适，眼睑轻度浮肿。家属认为是感冒，用了一些感冒药即症状消失。但1个月之后，又突然发现全身浮肿，尿少。经某院检查发现尿蛋白（卅），红细胞3—5个，白细胞1—3个，诊为急性肾小球肾炎。经中、西药治疗10个多月后，浮肿虽已消退，但尿蛋白却一直维持在（＋＋＋一＋＋＋＋）之间不见改善。细审其证，除咽喉干痛之外，余无任何不适感，舌苔白，脉浮稍数。再询其所用中药有补气养阴者，有活血逐瘀者，有清热解毒者，有养阴补肾者，有收涩固精者，然其效均不著。综合脉证，思之：久病者多虚，久病者多瘀，此病之常也，故多以补益、活血而获愈。本病证之变也，故以补益、活血而不效。其变者何？从脉、舌辨也。又思：本病气色、症状均无虚证，说明经过治疗已不虚也。脉浮者，病在表也，在心肺也；数者，热也。咽喉者，肺胃所主也。证脉合参，乃肺胃郁热，表里同病耳。为拟解表清里，疏理三焦。处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，连翘10克，片姜黄10克，大黄1克，紫苏6克。
　　　　　　服药30剂，咽喉干痛消失，尿蛋白降至（＋一＋＋），红细胞消失；继服25剂，诸证消失，愈。
　　　　　　3．气阴两虚，湿热内蕴，但从补正，其效不著
　　　　　　晋××，女，32岁。
　　　　　　慢性肾小球肾炎反复急性发病5年多。医予西药治疗后，浮肿虽然已经大部消退，但下肢浮肿，腰酸腰困却一直不见改善，为此又配合中药补肾之剂治疗2年多，不但症状不见改善，反而急性发作更加频繁。细审其证，除典型的库欣综合征的特点外，并见其下肢浮肿，舌苔黄白而腻，脉虚大滑数。综合脉证，思之：虚大之脉者，气阴俱虚也；滑数者，里热也。舌苔黄白腻者，湿热也。合之于症，乃气阴俱虚，湿热内蕴也。前方之不效者，补肾有余而补气不足，补益有余而除邪不足。因拟补气养阴，利湿清热。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，生地15克，苍术10克，土茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。
　　　　　　在一方面逐步减少激素用量的情况下，服药2个月，下肢浮肿，腰酸腰困好转，但尿蛋白不见改善；至服药4个月时，曾感冒1次，但尿蛋白却减至（＋）；服药5个月时，尿蛋白消失，愈。

　　　　　　肾病综合征
　　　　　　1．标本不明，缓急不分，前后不清，以缓作急，以急作缓，前后不分，乱施药饵
　　　　　　么x，男，30岁。
　　　　　　肾病综合征3年多，近年来，浮肿尿少更加严重。医先以激素、抗生素等治疗无效，后又配合中药补气养阴、养阴补肾、培补肾气、清热解毒、活血利水等治疗亦无明显效果。审其证见除典型的库欣综合征的表现外，并见浮肿尿少，咽