364-医贯-第15章

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三证。气积寒也。上焦吐者从气。中焦吐者从积。下焦从寒。今脉沉而迟。朝食暮吐。暮食朝吐。小便利大便　
秘。此下焦吐也。法当通其闭温其寒。乃遂跃然。专治下焦散其寒。徐以中焦药和之而愈。观此可见下焦吐　
者。乃命门火衰。釜底无薪。不能蒸腐胃中水谷。腹中胀满。不得不吐也。王太仆所谓食久反出。　
是无火也是矣。须用益火之原。先以八味地黄丸补命门火。以扶脾土之母。徐以附子理中汤理中焦。万举　
万全。不知出此。而徒以山楂神曲平胃化食。适以速其亡也。　
论关格者。忽然而来。乃暴病也。大小便秘。渴饮水浆。少顷则吐。又饮又吐。唇燥眼珠微红。面赤或不　
赤。甚者或心痛或不痛。自病起。粒米不思。滴水不得下胃。饮一杯吐出怀半。数日后脉亦沉伏。此寒从　
少阴肾经而入。阴盛于下。逼阳于上。谓之格阳之证。名曰关格。关格者。不得尽其命而死矣。须　
以仲景白通汤。用内经寒因热用之法。经曰。若调寒热之逆。冷热必行。则热物冷服。下咽之后。冷性既除。　
热性始发。由是病气随愈。呕哕皆除。情且不违。而致大益。此和人尿猪胆汁咸苦寒之物。于白通汤中。要　
其气相从。可以去拒格之寒也。服药后。脉渐出者生。脉乍出者死。陶节庵杀车槌中。有回阳反　
本汤极妙。愈后须以八味丸常服。不再发。　
又有一种肝火之证。亦呕而不入。但所呕者酸水。或苦水。或青蓝水。惟大小便不秘。亦能作心痛。此　
是火郁木郁之证。木郁则达之。火郁则发之。须用茱连浓煎。细细呷之。再服逍遥散　
而愈。愈后须以六味丸调理。　

卷之五·先天要论（下）
泻利并大便不通论
属性：脏腑泻利。其证多端。大抵皆因脾胃而作。东垣先生制脾胃论一篇。专以补中益气汤。升提清气为主其间　
治脾泄之证。庶无余蕴矣。特未及乎肾泄也。是故以其湿也。利水以分之。以其风也。助风以平之。以其实　
也。下之。以其虚也。补之。寒则温之。热则清之。有食者化之。有积者祛之。凡五行之相胜。与六　
气之加临。莫不以生克制化之法治之。然而经年经月。不得一效者何耶。仲景云。下利不止。医以理中汤与　
之。利益甚。理中者理中焦也。此利在下焦。当以理下焦法则愈矣。昔赵以德有云。予闻先师言泄泻之病。其　
类多端。得于六淫五邪饮食所伤之外。复有杂合之邪。似难执法而治。乃见先师治气暴脱而虚。　
顿泻不知人事。口眼俱闭。呼吸甚微几欲绝者。急灸气海。饮人参膏十余斤而愈。治积痰在肺。致其所合大肠　
之气不固者。涌出上焦之痰。则肺气下降。而大肠之虚自复矣。治忧思太过。脾气结而不能升举。陷入下焦而　
成泄泻者。开其郁结。补其脾胃。使谷气升发也。治阴虚而肾不能司禁固之权者。峻补其肾而愈也。凡此之类　
甚多。因问先生治病何神也。先生曰无他。圆机活法。内经熟自得之矣。　
经曰。肾主大小便。又曰。肾司开阖。又曰。肾开窍于二阴。可见肾不但主小便。而大便之能开而复能闭　
者。肾操权也。今肾既虚衰。则命门之火熄矣。火熄则水独治。故令人多水泻不止。其泻每在五更天将明时。　
必洞泄二三次。此其故何也。盖肾属水。其位在北。于时为亥子。五更之时。正亥子水旺之秋。故特甚也。　
惟八味丸以补真阴。则肾中之水火既济。而开阖之权得宜。况命门之火旺。火能生土。而脾亦强矣。故古方有　
椒附丸五味子散。皆治肾泄之神方。不可不考也。考之薛案云。脾胃虚寒下陷者。用补中益气汤。加木香肉果　
补骨脂。若脾气虚寒不禁者。用六君子汤。加炮姜肉桂。若命门火衰。脾土虚寒者。用八味丸。若脾胃气血俱　
虚者。用十全大补汤。送四神丸。若大便滑利。小便闭涩。或肢体渐肿。喘嗽唾痰。为脾肾亏损。宜　
金匮加减肾气丸。　
秦越人难经。有五泄之分。曰胃泄。曰脾泄。曰大肠泄。曰小肠泄。曰大瘕泄。夫所谓大瘕泄者。即肾泄　
也。注云。里急后重。数至圊而不能便。茎中痛。世人不知此证。误为滞下治之。祸不旋踵。（滞下即今所谓　
痢疾也。）此是肾虚之证。欲去不去。似痢非痢。似虚努而非虚努。盖痢疾后重。为因邪压大肠坠下。故大肠　
不能升举而重。治以大黄槟榔辈。泻其所压之邪而愈。又有久　
泻大肠虚滑。元气下陷。不能自收而重。乃用粟壳等涩剂。以固　
其脱升其坠而愈。其虚坐努责。此痢后积已去尽。无便而但虚坐耳。此为亡血过多。倍用归芎以和之而愈。　
惟肾虚后重者。亦数至圊而不能便。必茎中痛。或大便不能得。而小便先行而涩。或欲小便。而大便反欲去而　
痛。独褚氏精血论中云。精已耗而复竭之。则大小便道牵痛。愈痛则愈便。愈便则愈痛。须以补中　
益气汤。倍升麻送四神丸。又以八味地黄丸料。加五味吴茱萸补骨脂肉豆蔻。多服乃效。此等证候。以痢药致　
损元气。肢体肿胀而毙者。不可枚举。肾既主大小便而司开阖。故大小便不禁者责之肾。即此推之。然则大便　
不通者。独非肾乎。金匮真言论云。北方黑色。入通于肾。开窍于二阴。故肾气虚。则大小便难。宜以地黄苁　
蓉车前子茯苓之属。补其阴利水道。少佐辛药。开腠理致津液。而润其燥。洁古云。脏腑之秘。不可一概治疗。　
有热秘。有冷秘。有实秘。有虚秘。有风秘。有气秘。老人与产后。及发汗利小便过多。病后气血未复者。皆能　
成秘。禁用硝黄巴豆牵牛等药。世人但知热秘。不知冷秘。冷秘者冷气横于肠胃。凝阴固结。津液不通。胃气　
闭塞。其人肠内气攻。喜热恶冷。宜以八味地黄丸料。大剂煎之。冷冻饮料即愈。或局方半硫丸。碾生姜。调乳香　
下之。或海藏己寒丸俱效。海藏云。己寒丸虽热。得芍药茴香润剂。引而下之。阴得阳而化。故大小便自通。　
如遇春和之阳。水自消矣。然不若八味丸更妙也。　
东垣云。肾主五液。津液盛则大便如常。若饥饱劳役。损伤胃气。及食辛热浓味而助火邪。伏于血中。耗　
散真阴。津液亏少。故大肠结燥。又有老年气虚。津液衰少而结者。肾恶燥。急食辛以润之是也。予尝体法　
东垣之论。不用东垣之方。如润肠丸润燥汤通幽散之类俱不用。惟用六味地黄丸料。煎服自愈。如热　
秘而又兼气虚者。以前汤内加参　各五钱立愈。此因气虚不能推送。阴虚不能濡润故耳。以上治法。予尝　
亲试而必验。且又不　
犯大黄桃仁枳壳等破气破血之禁。可以久服。永无秘结。故表而出之。　
或问曰。何为不用四物汤。曰四物汤特能补血耳。此是先天津液不足。故便难。经曰。大肠主津。小肠主　
液。又曰。肾主五液。津液皆肾水所化。与血何干。故不用四物汤。或又问曰。如干结之甚。硝黄亦可暂用　
否。曰承气汤用硝黄。乃为伤寒从表入里。寒变为热。热入三阴。恐肾干枯。故用硝黄以逐去外邪。　
急救肾水。余独禁用者。乃是论老人虚人及病后人。肾水原不足。以致干枯。若再用硝黄等药以下之。是虚其　
虚。今日虽取一时之快。来日必愈结。再下之。后日虽铁石亦不能通矣。倘有患此者。当劝慰之。勿令性急。　
以自取危殆。况老人后门固者。寿考之征。自是常事。若以六味八味常服。永保无虞。　

卷之五·先天要论（下）
小便不通并不禁论
属性：溲溺不通。匪细故也。小腹急痛。状如复碗。奔迫难禁。期朝不通。便令人呕。名曰关格。又日不通而　
毙矣。今人一见此证。除用五苓散之外。束手待毙。若盐熨丹田。蝼蛄田螺罨脐之法。抑末也。　
若津液偏渗于肠胃。大便泄泻。而小便不通者。宜五苓分利之。若水停心下。不能下输膀胱者。亦用五　
苓渗泄之。若六腑客热。转于下焦而不通者。用益元散以清之。若气迫闭塞。升降不通者。宜升麻以提之。或　
探吐之。譬如水注之气。上窍开而下窍通也。　
经曰。膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。又曰。三焦者决渎之官。水液出焉。可见膀胱但　
能藏水。必待三焦之气化。方能出水。有服附子热药太过。消尽肺阴。气所不化。用黄连解毒而通者。有用　
茯芩陈皮甘草汤。送下木香沉香末而通　
者。此皆气化之验也。以上治法。皆有余之证。谓膀胱中原有水。或为热结。或气闭。有水可通而通之也。至　
于不足之证。乃虚劳汗多。五内枯燥。脂腴既去。不能生津。膀胱中原无水积而欲通之。如向乞人而求食。已　
穷而益穷矣。故东垣分在气在血而治之。以渴与不渴辨之。如渴而小便不利。此属上焦气分。水生于金。肺热　
则是清化之源绝矣。当于肺之分助其秋令。水自生焉。如天令至秋。白露降。须用清金之药。如生脉散之类为　
当。又有脾虚者。盖因饮食失节。伤其胃气。陷于下焦。经所谓脾胃一虚。令人九窍不通。用补中益气汤。以　
参甘温之品。先调其胃气。以升柴从九原之下而提之。则清升而浊自降矣。清肺者。隔二之治也。补脾者。　
隔三之治也。东垣虚则补母之妙用。类如此。此皆滋后天之化源者。如不渴而小便不利。此属下焦血分。下焦　
者。肾与膀胱也。乃阴中之阴。阴受热。闭塞其下流。经曰。无阳则阴无以生。无阴则阳无以化。若淡渗之　
药。乃阳中之阴。非纯阴之剂。阳何以化。须用滋肾丸。此气味俱阴。乃阴中之阴也。东垣先生治一人目睛突　
出。腹胀如鼓。膝以上坚硬。皮肤欲裂。饮食不下。便秘急危者。精思半夜而得之。投之即愈。此是阴虚。阳　
无以化也。盖至于真阳真阴虚者。东垣未之论。如有真阴虚者。惟六味地黄以补肾水。滋肾丸又所当禁。　
黄柏知母恐其苦寒泄水。又忌淡味渗泄之药。有真阳虚者。须八味丸。褚氏云。阴已萎而思色以降其精。则精　
不出而内败。小便道涩如淋。精已耗而复竭之。则大小便道牵痛。愈痛则愈便。愈便则愈痛。戴氏云。有似淋非　
淋。便中有如鼻涕之状。此乃精溺俱出。精塞溺道。故欲出不能而痛。宜大菟丝子丸鹿茸丸。戴氏亦得褚氏之　
法也。若至于转筋喘急欲死。不问男女孕妇产后。急用八味丸料煎饮。缓则不救。或疑桂附辛热。不敢轻用。　
岂知肾气虚寒。水寒水冻之义。得热则流通。舍此更有何物。能直达　
膀胱。而使雪消春水来耶。　
丹溪治一老人患小便不利。因服分利之药太过。遂致秘塞。点滴不出。予以其胃气下陷。用补中益气汤。　
一服而通。因先多用利药。损其肾气。遂致通后。遗尿一夜不止。急补其肾然后已。凡医之治是证者。未有不　
用泄利之剂。谁能顾其肾气之虚哉。予特表之。以为世戒。　
后若有善法丹溪者。已明知其肺虚矣。乃以补中益气汤。送肾气丸。岂不上下相须。子母相益耶。灵枢　
言手太阴之别。名曰列缺。其病虚则欠缺。小便遗数。肺为上焦。通调水道。下输膀胱。肾又上连肺。故将两　
藏。是子母也。母虚子亦虚。自然之理。东垣云。小便遗失。肺金虚也。宜安卧养气禁劳役。以黄　人参之类　
大补之。不愈当责之肾。经曰。膀胱不约为遗尿。仲景云。下焦竭则遗溺失便。又云。下焦不归。则