599-医述-第82章
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炎暑至，民病渴；太阳司天，甚则渴而饮水；少阴之复，渴而欲饮；少阳之复，嗌络焦槁，渴饮水浆；又伤寒
五日，少阴受之，口燥舌干而渴；肾热病者，苦渴数饮；此皆燥热之渴也。膏粱之人，多肥甘、石药之渴；
藜藿之人，多燥热之渴，二者虽殊，其实一也。（张子和）
造化之机，水火而已。水火宜平不宜偏，宜交不宜分。水为湿为寒，火为热为燥。火性炎上，水性润下，
故火宜在下，水宜在上，则易交也。交为既济，不交为未济。不交之极，则分离而死矣。消渴证不交，火偏盛
也。水气证不交，水偏盛也。制其偏而使之交，治之良法也。（何伯斋）
五脏、五志之火，皆有真液以养之，故凝聚不动。而真液犹赖肾之阴精，胃之津液，交灌不竭。若肾胃
之水不继，则五脏之真阴随耗，五志之火翕然内动，上、中、下三消之病作矣。（《见闻录》）
消渴之患，常始于微，而成于着；始于胃，而极于肺肾。始
如以水沃焦，水入犹能消之；继则以水投石，水去而石自若。至于饮一溲一、饮一溲二，则燥火劫其真阴，操
立尽之术，而势成 矣。○肾者胃之关也。关门不开，则水无输泄，而为肿满；关门不闭，则水无底止，而
为消渴。（喻嘉言）
消病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒，膏粱炮炙，酒酪潼乳，湿热之气，浸淫燔灼，郁成燥热，气不宣平，
故其传变之形，为饮水多而小便多，曰消渴；此胃中津液干枯，不能上荣舌本也。为善饥多食而渴，小便数而
消瘦，曰消中；此胃中热极，所食之物，随火而化也。为渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液，曰肾消；是燥
热并及于胃底、大小二肠，故脂液凝浊，清浊不能分疏也。三消之证，上、中可治，下消难治；饮一溲一犹可
治，饮一溲二不可治矣。又消久小便作甘者，其病为重；更有浮在溺面，如猪脂，如烛泪者，此精不禁，而真
元竭矣。大抵水在天地与人身，皆有甘有咸，甘为生气，咸为死气，小便本咸而反甘，是生气泄也，是脾气下
陷入于肾也，土克水故死。（《己任编》）
消渴小便甜者，医多不知其故。《洪范》曰∶稼穑作甘。人之食后，滋味皆甜。若肾气强盛，则上蒸化成
精气，其次为脂膏，又其次为血肉，其余则为小便，故小便色黄者，血之余气也。咸者味之正也。若肾气虚冷，
则无力蒸化，谷气尽下而为小便，故味甘而不变，其色清冷，则肌肤枯槁也。犹如乳母，谷气上泄而为乳汁，
其味甜；消渴病者，谷气下泄而为小便，其味亦甜，此皆精气不实于内也。且肺为五脏之华盖，暖气上蒸则肺
润；若下元虚冷，则阳气不能上升，故肺干而渴。《易》于否卦言之矣，干上坤下，阳无阴不降，阴无阳不升，
上下不交，而成痞也。譬如釜中有水，以火暖之，以版覆之，则暖气上腾，故版能润；若无火力，则水气不能
上升，版不得润。火力者，肾之强盛也。常须温补肾气，饮食得火力则润上，可免干渴之患。（许学士）
消有阴阳，不可不察。如多渴者，曰消渴；善饥者，曰消谷；
小便淋浊如膏者，曰肾消。凡此者，多由于火，火盛则阴虚，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。
盖消者消烁也，亦消耗也，凡阴阳血气之属，日见消失者，皆谓之消，故不可尽以火证为言。如《气厥论》
曰∶心移寒于肺，为肺消，饮一溲二，死不治。此正以元气之衰，而金寒水冷，故水不化气，而气悉化水，岂
非阳虚之阴证乎？又如《邪气脏腑病形篇》言∶五脏之脉细小者，皆为消瘅。岂以细小之脉，而为有余之阳
证乎？此《内经》阴消之义，固已显然言之。故凡治消证，必当察其脉气病形，但见本元亏竭，及假火等证，
必当速救根本，以资化源。若但知为火，而专务清凉，未有不败者矣。（张景岳）
凡消病日久，能食者，末传脑疽背疮；不能食者，末传中满鼓胀，皆不治之证也。（《圣济总录》）
或问∶末传痈疽者何故？此火邪胜也，其疮痛甚，或溃赤水是也。末传中满者何故？此上、中二消，治之
太急，寒药伤胃，所谓上热未除，中寒复起也。（李东垣）
消渴宜慎有三∶一、饮酒；二、房劳；三、咸食面食，及炙爆之物。能慎此三者，虽不服药，亦可自愈。
（《千金方》）
上消心火亢极，肺金受囚，饮一溲二者死。中消胃阳独旺，脾阴困败，下利而厥，食已善饥者死。下消肾
阴枯涸，邪火煎熬，精溺时泄，如油如脂者死。（《医学六要》）
x论治x
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。○渴欲饮水不止者，文蛤散主之。○脉浮，小
便不利，发热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。○小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。
○渴欲饮水，口干燥者，白虎加人参汤主之。○脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（《金匮》）
治消渴者，补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除肠胃燥热
之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病自已矣。（《儒门事亲》）
瘅成为消中，胃热极深极炽，以故能食易饥多渴，诸家咸谓宜用承气汤下之，不知渐积之热，素蕴之火，
无取急下，下之亦不去，徒损肠胃，转增其困耳。然则欲除胃中火热，必如之何而后可？昌谓久蒸大黄，与甘
草合用，则缓急互调；与人参合用，则攻补兼施，庶几可图三年之艾。○下消之火，水中之火也，下之则愈燔；
中消之火，竭泽之火也，下之则愈伤；上消之火，燎原之火也，水从天降可灭，徒攻肠胃无益。夫地气上为云，
然后天气下为雨，地气不上，天能雨乎？故亟升地气，以慰三农，与亟升肾气，以溉三焦，皆事理之必然者耳。（喻嘉言）
治消之法，无分上、中、下，当先治肾为急。惟六味、八味，及加减八味丸，随证而服，降其心火，滋其
肾水；白虎、承气，皆非所宜。或问∶有服地黄汤，而渴仍不止者，何也？曰∶心肺位近，制小其服；肾肝位
远，制大其服。如上消中消，可以用前丸缓治。若下消已极，大渴大燥，须加减八味丸料一斤，纳肉桂一两，
水煎六、七碗，恣意冷服，熟睡而渴病如失矣。（《赵氏医贯》）
三消之证，皆燥热结聚也。大法∶治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，
兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃
火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，
但滋其化源，则病易痊矣。（程钟龄）
三消一证，古人以上消属肺、中消属胃、下消属肾，而多从火治，是固然矣。以余论之，三焦之火，多有
病本于肾，而无不由乎命门者。夫命门为水火之府，凡水亏固能为消为渴，而火亏亦能为消为渴者，何也？盖
水不济火，则火不归原，故有火游于肺，而为上消者；有火游于胃，而为中消者；有火烁于肾，而为
下消者，是皆真阴不足，水亏于下之证也。又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀
胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不升，火消于下之证也。阴虚之消，治宜壮水，固有
言之者；阳虚之消，谓宜补火，则人必不信。不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨，生意归巅，此无他，皆
阳气之使然也。余因消证多虚，难堪剥削，若不求其因，而再伐其生气，则消者愈消，无从复矣。○渴虽云火，
亦有数种当辨∶如实热之渴，火有余也；亡阴之渴，水不足也。故凡大泻、大汗、大劳、大病、新产失血、痈
疽大溃、过食咸味之后，皆能作渴，皆由亡阴亡液而然，本非热证，不得误认为火。总之渴而喜冷，脉实便结
者，固火证也。其有冷冻饮料入腹，则滞沃不行；或口虽作渴，而但喜热饮；及脉弱便溏者，皆非火证。矧复有口
虽干而不欲饮者，此干也，非渴也，若作渴治，能无误乎？治法∶凡火盛于上者，宜清肺清胃；水亏于下者，
宜补脾补肾。若阳虚而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，何益之有？（张景岳）
三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。考古治法，惟仲景之肾气丸，助真
火蒸化，上升津液；《本事方》之神效散，取水中咸寒之物，遂其性而治之，可谓具通天手眼，万世准绳矣。
如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之场，用景岳玉女煎，六味加二冬、龟甲，一清阳明之热以滋少阴，一
救心肺之阴而顾真液。如元阳变动而为消烁者，用河间甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和阳。至于壮水以
制阳光，则有六味之补三阴，而加车前、牛膝，导引肝肾。斟酌变通，斯诚善矣。（《临证指南》）
消渴初起，宜养肺清心，久则宜滋肾养脾。盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气
不升而肺枯，故肾气丸为消渴之良方。又五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化，故参苓
白术散为收功之神药。（《证治汇补》）
治渴必须益血。盖血即津液所化，津液既少，其血必虚。凡吐血之后，必多发渴，益知渴病生于血虚也。（王宇泰）
小便不利而渴，内有湿也；小便自利而渴，内有燥也。湿者泄之，燥者润之。（李东垣）
有汗而渴者，以辛润之；无汗而渴者，以苦坚之。（朱丹溪）
凡治初得消渴，不急生津补水，降火彻热，用药无当，迁延误人，医之罪也。○凡治中消病成，不急救金、
水二脏，泉之竭矣，不云自中，医之罪也。○凡治肺消，而以地黄丸治其血分；肾消，而以白虎汤治其气分，
执一不通，病不能除，医之罪也。○凡消渴少愈，不亟回枯泽槁，听其土燥不生，致酿疮疽无救，医之罪也。
○凡治消渴，用寒凉太过，乃至水胜火湮，犹不知反，渐成肿满不救，医之罪也。（《医门法律》）
x脉候x
帝曰∶消瘅虚实何如？岐伯曰∶脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。（《素问》）
趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（《金匮》）
按∶“而大坚句”不成文。“大”字下，当有“便”字，当补之。（《医宗金鉴》）
胃脉浮数者，消谷；肺脉滑数者，消渴。大率数大者生，细微者死；沉小者生，牢实者死。（《证治汇补》）
x选案x
山左周公，年逾四旬，因案牍积劳致疾，神困食减，时多恐惧，通宵不寐，半年有余，上焦无渴，不嗜汤
水，或有少饮，则沃然不行，然每夜必去溺二、三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊， 羸至极。诊脉犹缓，
肌肉未脱。知其胃气尚存，乃定归脾汤去木香，及大补丸煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间服，至三
百余剂，计用人参二十斤，乃得全愈。此神消于上、精消于下之
证也。可见消有阴阳，不得尽言为火，姑记此案为鉴。（张景岳）
朱麟生，病消渴，后渴少止，
