599-医述-第47章

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衄者，麻黄汤主之。此因全不发其汗，因而致衄，是一衄不能尽彻其邪，仍当用麻黄汤以发之，邪始彻也。　
参二条以会用法之意，了无疑惑矣。（喻嘉言）　
问曰∶证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言∶夜半手足当温，两脚当伸。后　
如师言，何以知此？答曰∶寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因　
加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干　
姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急；重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知　
病可愈。　
问曰∶证象阳旦，成注谓是桂枝之别名；方注谓阳以风言，旦，晓也，似中风分晓，以不啻中风，故设难　
详申其义。一主药，一主证，二家未知孰是？答曰∶主药则既名桂枝，云何别名阳旦？是必一百一十三方，方　
方皆有别名然后可。主证则既似中风，复云不啻中风，果为何证？且训旦为晓，尤为牵强不通。二家如此等大　
关系处，尚且昏昏，后学安得不面墙耶？夫仲景之圆机活法，妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者，天日晴暖以及春　
夏温热之称也；阴旦者，风雨晦冥以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤，遇时令温热，则加黄芩名阳旦汤；遇时　
令凉寒，则加桂名阴旦汤。后世失传，纷纷谓桂枝不宜于春夏者，皆由不识此义耳。即如此证，既象阳旦，又　
云按法治之，即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病患得之便厥，明明误在黄芩助其阴寒。若单服桂枝汤，何至　
是耶？故仲景即行阴旦之法，以救其失。观增桂令汗出一语，岂不昭昭耶？阴旦不足，更加附子温经，即咽中　
干，阳明内结，谵语烦乱，浑不为意，且重饮甘草干姜汤，以俟夜半阳回足热，后果如其言。岂非先有所试乎？　
惟黄芩入口而便厥，未几，即以桂、附、干姜尾其后，固知其厥不久，所以断云夜半手足当温，况咽干谵语，　
热证相错，其非重阴冱寒可知，故才得足温，即便以和阴为务，何其审哉！（喻嘉言）　
喻注谓阳旦乃桂枝汤中加黄芩，此无据之说，恐不足信。又　
谓古法失传，既失传矣，何从而知之？或问∶阳旦、阴旦之说，林北海先生亦言喻说甚佳，子乃不从，何也？　
答曰∶圣人曾言之矣，不征不信，不信故不从。又问∶子之说阳旦为桂枝加附子，非加黄芩，何所征信乎？答　
曰∶征信于仲师之原文，一曰反与桂枝汤；又曰证象阳旦，按法治之而增剧；又曰病证象桂枝，因加附子参其　
间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。则知桂枝汤非别，乃阳旦之桂枝汤也。阳旦之桂枝非别，即因加附子　
参其间者也。此所以从之无疑也。又问∶子言桂枝阳旦汤，为加附子。桂枝之阴旦汤，将何所加乎？答曰∶阴　
旦之名，亦喻注中所有，未暇详考。别有征信，何敢言之？阙疑可耳。（魏荔彤）　
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。　
言服桂枝，即服加附子参其间增桂令汗出之阳旦桂枝也。或问∶子何以知此为加附子之阳旦汤？答曰∶于　
大汗出后，大烦渴知之也。大汗出者，以附子参其间，增桂枝令汗出也；大烦渴者，即胃病津亡，谵语之轻者　
也。苟非加附子，但服桂枝，乃敛汗固表之药，何以大汗出？内有芍药收阴敛液，何至大烦渴乎？故知为阳旦　
之桂枝汤也。即前条仲师原文曰证象阳旦，又曰证象桂枝，可知言服桂枝即服阳旦之桂枝汤无疑也。○或问∶即　
如子言，然彼条救误，用甘草干姜汤，此条何忽用白虎加人参乎？答曰∶以诊别之，彼条脉浮，此条脉洪大，　
中阳强弱已不同矣。又以证别之，彼条自汗出，此条大汗出；彼条烦躁，此条大烦而渴；彼条虽咽干而不能大　
饮水，此条渴欲得水以救焚；彼皆中虚阳浮，此皆中实热盛，何可同日而语乎？（魏荔彤）　
伤寒，脉浮、发热、无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。○伤寒无　
大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。○伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，　
表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥　
而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。　
问∶白虎汤，仲景以表不解者不可与，时时恶风，背上恶寒者，此有表也，以白虎汤主之何也？盖石膏　
辛凉，解足阳明经热，为舌燥烦渴之圣药；且时时恶风者，时或恶而不常也；背上恶寒者，但觉微恶而不甚也；　
所以于盛热燥渴而用，则无疑矣。若夫表证恶寒，常在背上，而不燥渴者，切不可误用也。（吴绶）　
伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。　
问∶伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。寒字误耶？浮滑之脉，不应有寒也。答∶脉滑为　
里热，浮滑则表亦热，所以仲景白虎汤证又云，热结在里，表里俱热，可为互证矣。寒字勿泥，即谓外感之寒　
入里，而生其里热亦可。（喻嘉言）　
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。太阳中　
风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人　汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗　
出不恶寒，此表解里未和也，十枣汤主之。　
或问∶干呕胁痛，小柴胡、十枣汤皆有之，一和解，一攻伐，何也？盖小柴胡证，邪在半表半里间，外　
有寒热往来，内有干呕诸病，所以不可攻下，宜和解以散表里之邪。十枣汤证，外无寒热，其人　汗出，此　
表已解也；但头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者，邪热内蓄，而有伏饮，是里未和也，与十枣汤以下　
热逐饮。有表证而干呕胁痛者，乃柴胡汤证也；无表证而干呕胁痛者，即十枣汤证也。（张兼善）　
阳明病，心下硬满者，不可攻之。○阳明病，不吐不下，心烦者，与调胃承气汤。　
问∶硬满似重于心烦，何心烦可下，而硬满不可下也？答∶心下，正胸膈之间，而兼太阳。故硬满为太阳、　
阳明之候，不可攻之；攻之利遂不止者，死。至于心烦一证，乃津液内耗，大率当　
调其胃，然尚有重伤津液之虑，若不由吐下所致，是津液未亏，反见心烦者，其为邪热灼胃审矣。当用调胃承　
气，夫复何疑！然曰与，亦是少少和胃以安津液之法，非下法也。（喻嘉言）　
阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足　然汗出，此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，　
水谷不别故也。　
门人问∶　然汗出而病解，乃手足　然汗出者，反作固瘕，何手足不宜于汗耶？答曰∶前代之业医者，　
皆极大聪明学问之人，故仲景书为中人以上举一隅能以三隅反者设也。胃气虚寒之人，外邪入之，必转增其热；　
胃热故膀胱亦热，气化不行，小便因之不利；小便不利，而尽注于大肠，则为洞泄，即末条之下利清谷者是也。　
小便不利，乘胃热而渗于脾，则四肢先见黄色，乃至遍身发黄而成谷疸者是也。今手足　然得汗，则脾中之湿　
热行，而色黄谷疸之患可免；但汗从手足而出，水热之气未得遍泄于周身，不过少分大肠奔迫之势，故不为洞　
泄，而为瘕泄耳。无病之人，小便不行，尚渍为他病，况伤寒证极赤极热之小便，停蓄不行，能无此三种之变　
耶？一溯其源，而轻重自分矣。（喻嘉言）　
阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为　
瘀热在里，身必发黄。茵陈蒿汤主之。　
问∶白虎证亦身热烦渴引饮，小便不利，何以不发黄？答曰∶白虎证与发黄证相近，遍身汗出，此为热　
越，白虎证也；头面汗出，颈以下都无汗，发黄证也。又问∶太阳病，一身尽痛，发热，身如熏黄者，何也？　
答曰∶此太阳中湿也。仲景云∶伤寒发汗已，身目为黄；所以然者，以寒湿在里，不解故也。（喻嘉言）　
发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者，死；脉自和者，不死。　
门人问∶亡阳而谵语，四逆汤可用乎？答曰∶仲景不言方，　
而子欲言之，曷不详之仲景耶？盖亡阳固必急回其阳，然邪传阳明，胃热之炽否，津液之竭否，里证之实否，　
俱不可知，设不辨悉，欲回其阳，先竭其阴，竟何益哉！此仲景不言方，乃其所以圣也。然得子此问，而仲景　
之妙义愈彰。（《尚论篇》）　
阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。　
或问∶《经》言胃中有燥屎五六枚，何如？答曰∶夫胃为受纳之司，大肠为传导之府，燥屎岂有在胃中哉？　
故《经》言谷消水去形亡也，以是知在大肠，而不在胃也明矣。（《此事难知》）　
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。　
或谓∶减不足言，复曰当下之，何也？此古之文法如是也。言腹满不减，当下之，宜大承气汤，此满而不　
减之谓也。若时满时减者，不可以当下而论，是减不足言也。然承气汤当缀腹满不减处，未可续于减不足言之　
下，如《太阳篇》中云∶伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，　
当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。缘桂枝为发汗而设，非为治衄也。其减不足言之说，亦不外是。（张兼善）　
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。　
门人问∶脾约一证，胃强脾弱，脾不为胃行其津液，如懦夫受悍妻之约束，岂不为家之索乎？余曰∶何以　
见之？曰∶仲景云，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。　
以是知胃强脾弱也。余曰∶脾弱即当补矣，何为麻仁丸中，反用大黄、枳实、浓朴乎？子辈日聆师说，而腹笥　
从前相仍之陋，甚非所望也。仲景说胃强，原未说脾弱；况其所谓胃强者，正是因脾之强而强。盖约者省约也，　
脾气过强，将三、五日胃中所受之谷，省约为一、二弹丸而出，全是脾土过燥，致令肠胃中之津液日渐干枯，　
所以大便则难也。　
设脾弱即当便泄矣，岂有反难之理乎？相传脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶？在阳明例中，　
凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬后溏，不可妄攻，若欲攻之，先与小承气，试其转失气方可　
攻，皆是虑夫脾气之弱，故尔踌躇也。若夫脾约之证，在太阳已即当下矣，更何待阳明耶？子辈附会前人，以　
脾约为脾弱，将指吴起之杀妻者为懦夫乎？有悖圣言矣。（《尚论篇》）　
汗出多，则热愈；汗出少，则便难。　
问∶汗多则热愈；凡桂枝、麻黄二汤，俱取微似有汗，不令汗多。汗少则便难；汗少则津液未竭，何为　
便难也？答∶太阳病，非汗不解，然汗法中，每伏亡阳、漏风种种危候，所以服桂枝、麻黄汤，但微取似汗，　
虑夫阳气索薄之人，得药而汗出不止也。至于阳明胃经，为津液之府，邪热内入，津液随即外越者最多，不但　
阳气素虚不可过汗，即阳气素实，亦不可过汗，所