599-医述-第42章

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三日，即五、六日亦未说到；且此条止说太阳病，连少阳亦未说到，故谓桂枝偏表之法不可用。观太阳转入少　
阳之坏证，有柴胡证罢四字，可见此为桂枝证罢，故不可复用也。设桂枝证仍在，即不得谓之坏病，与《少　
阳篇》内柴胡证仍在者，此虽已下之不为逆，复与柴胡汤必蒸蒸而振，却发热汗出而解之文，又互相绾照也。　
岂有桂枝、柴胡之证尚未罢，而得指为坏病之理哉！故必细察其脉为何脉，证为何证，从前所误，今犯何逆，　
然后随其证而治之，始为当耳。（喻嘉言）　
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若　
已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。　
按∶上条太阳经之坏病也，此条少阳经之坏病也。两条文意互发，其旨甚明。叔和分汇，致滋疑惑。兹　
合而观之，乃知上条云桂枝汤不中与，则其所犯，要不离于太阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆　
也。此条云柴胡汤不中与，则其所犯，要不离于少阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。后人　
拟议何逆四治，见为创获，由兹观之，真呓语矣！（喻嘉言）　
脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过；太过为阳绝于　
里，亡津液，大便因硬也。　
阳绝，即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者悉名无阳，本文阳绝于里，亡津液，大便因硬甚明。注家认　
作汗多而阳亡于外，大谬！（喻嘉言）　
无阳与亡阳不同。亡阳者，发散之过，阳气随汗液而亡失也；无阳者，真阳亏少，而无汗液之可散也。（程扶生）　
阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时，但浮者，必盗汗出。　
阳明脉之浮紧，即太阳寒伤营之脉也；单浮，即太阳风伤卫之脉也。但传至阳明，仲景不欲以营卫辨证，而　
姑变其文耳。至于太阳证有未罢，各条虽悉，尚恐未明，再举潮热及盗汗，阳明之必至者辨之，确然无疑矣。　
从前注解皆是断章取义，而不会其大意，不知脉紧与潮热，脉浮与盗汗，非的对之证也，不过借以辨阳明八、　
九，太阳一、二之候耳。至谓浮为阳盛，阳盛则阴虚，阴虚则盗汗出，节外生枝，几于说梦矣！（喻嘉言）　
阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足　然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，　
水谷不别故也。　
注谓固为坚固，瘕为积聚，大谬。盖大便初硬后溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄，久而不止，则曰固瘕也。（喻嘉言）　
固瘕即初硬后溏之谓，肛门虽固结，而肠中不全干也。溏即水谷不别之象，以症瘕作解者谬矣。（柯韵伯）　
病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大　
便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血也。　
虽云无表里证，然发热脉浮数，表证尚在也。其所以可下者，以七八日为时既久，而发热脉数，则胃　
中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解，可知果胃中热炽，其候当消谷　
善饥，然谷食既多，则大便必多，乃至六七日竟不大便，其证非气结，而为血结明矣。所以亦宜于抵当汤也。　
若数不解，而下利不止，注谓用抵当汤下之，数仍不解，大谬。此乃对假令已下脉数不解五句之文，见已下　
脉数不解，反六七日不大便，则宜抵当以下其血；若已下脉数不解，而下利不止，则不宜抵当之峻攻，但当消　
息以清其血分热邪；若血分之邪　
不除，必协热而便脓血矣。（喻嘉言）　
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有　
里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽　
沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。　
阳微结者，阳邪微结未尽散也。注作阳气衰微，故邪气结聚，大差！果尔，则头汗出为亡阳之证，非半　
表半里之证矣。果尔，则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结等语，谓阳邪若不微结，纯是阴邪内结，　
则不得复有外证，其义甚明。得屎而解，即取大柴胡为和法之意也。（《尚论篇》）　
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。　
劳复，乃起居作劳，后生余热之病。方注作女劳后，大谬！女劳复者，自犯伤寒后之大戒，多死少生，岂　
有反用上涌下泄之理耶？（喻嘉言）　
病患脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。　
脉已解者，阴阳和适，其无表里之邪可知也，日暮微烦者，日中卫气行阳，其不烦可知也，乃因脾胃气弱，　
不能消谷所致，损谷则脾胃渐趋于旺而自愈矣。注家牵扯日暮为阳明之旺时，故以损谷为当小下，不知此论瘥　
后之证，非论六经转阳明之证也。日暮，即《内经》日西而阳气已衰之意，所以不能消谷也。损谷当是减损谷　
食，以休养脾胃，不可引前条宿食例，轻用大黄，重伤脾胃也。（喻嘉言）　

卷四·伤寒析疑
方考
属性：桂枝汤方，桂枝三两（去皮）。　
按∶桂枝汤方，原文有去皮二字。夫桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮是枯木矣，如何有解肌发汗之功耶？　
当删此二字。后仿此。（《医宗金鉴》）　
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。　
用前法，是啜稀热粥法，与后文根据前法，如前法同。若谓汤中加下药，大谬！（柯韵伯）　
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。　
按∶去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项痛、发热、无汗之表乎？细玩其服此汤曰余根据桂枝汤　
法煎服，其义自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身　微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是白芍、甘　
草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余根据桂枝汤法，无所谓也。且论中脉促、胸满、汗出、恶寒　
者，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者为胸满也；今证虽稍异，而满则同，其为去芍药可知，当改之。　
（《医宗金鉴》）　
凡方中有加减法，皆佐使之药，若去其君药，则当另立方名。今去桂枝而仍以桂枝为名，义不可解。殆　
以此方虽去桂枝，而意仍不离乎桂枝也。（《伤寒类方》）　
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也；不可复发其汗，宜桂技二越婢一汤。　
无阳乃无津液之通称，盖津为阳，血为阴也。无阳为脾胃衰，　
故不可更汗；然非汗则风寒终不解，惟取桂枝之二以治风邪，越脾之一以治郁热。越脾者，石膏之辛凉，以化　
胃之郁热，则热化津生，而脾气发越，得以行其胃液也。世本作〃越婢〃，言脾为小姑，比之女婢，若此则越　
字何所取义？二字便不贯矣。今从《外台》方正之。（张路玉）　
按∶本论无越婢证，亦无越婢汤，后人取《金匮》方补之，窃谓仲景言不可发汗，则必不用麻黄，言无阳　
是无胃脘之阳，亦必不用石膏，古方多有名同而药不同者，安可循名而不审其实也。此等脉证最多，宜用柴胡、　
桂枝为恰当。○按∶喻嘉言云∶越婢者，石膏之辛凉也。以此兼解其寒，柔缓之性，比女婢为过之。夫辛凉之　
品，岂治寒之剂？而金石之坚重，岂能柔缓如女婢哉！○按∶《外台》云∶越脾汤易此一字，便合《内经》脾　
气不濡、不能为胃行其津液之义。此起太阴之津，以滋阳明之液而发汗，如成氏所云发越脾气者是也。然必兼　
见烦渴之证，脉不微弱者宜之。（柯韵伯）　
仲景一百一十三方，循《论》中所主治者榜而名之也。然其间差讹移易，为叔和所更张者不少，如桂枝　
二越婢一汤，及桂枝麻黄各半汤等类是也。今特备载之，以待考。（程郊倩）　
按∶桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方，所谓一二各半之说，照方计算，并不　
对准，未知何故？或云∶将本方各煎或一分或二分相和服，但方中又各药注明分两何也？存考。（徐灵胎）　
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。　
蜀漆未详，若云常山之苗则谬！（柯韵伯）　
太阳病，项背强KT　KT　，而汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。　
方内旧本有麻黄者，误。（柯韵伯）　
此汤成无己本有麻黄，非；有麻黄则为葛根汤矣。（《伤寒类方》）　
十枣汤方，芫花、甘遂、大戟各等分，大枣十枚。　
按∶《神农本经》云∶荛花味苦寒，主伤寒温疟，下十二经水，破积聚　瘕，荡涤肠中留癖饮食寒热邪气，　
利水道。仲景本方，取用此义，后人乃改芫花，何也？即曰芫花，《别录》亦云能消胸中痰水；然《本经》云∶　
芫花味辛温，全与荛花不同。权移通用，殊非仲景立方本旨。（喻嘉言）　
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，完谷不化。腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见　
心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。　
相传伊芳尹汤液，原有甘草泻心汤。此汤七味，今监本无人参，脱之也。（喻嘉言）　
伤寒脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。　
一百十三方未有用地黄、麦冬者，恐亦叔和所附。然以二味已载《神农本经》，为滋阴之上品，因　
《伤寒》一书故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然，复出补阴制阳之路，以开后学滋阴一法乎？○方内旧本用麻　
仁者误。当用枣仁以安神，结代可和，而悸动可止矣。（柯韵伯）　
伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。○伤寒五六日，大下之后，身热不去，心　
中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。　
按∶栀子干姜汤，当是栀子豉汤；栀子豉汤，当是栀子干姜汤。断无烦热用干姜，结痛用香豉之理，当　
移之。（《医宗金鉴》）　
伤寒，身热发黄者，栀子柏皮汤主之。　
按∶此方之甘草，当是茵陈蒿，必传写之误也。（《医宗金鉴》）　
小青龙汤方加减法内，若微利者，去麻黄加荛花如鸡子大，熬令赤色。　
按∶加荛花如鸡子大，此必传写之误。考《本草》荛花攻　
水，其力甚峻，五分可令人下行数十次，岂有治停饮之微利，用鸡子大之荛花乎？当改加茯苓四两。（《医宗金鉴》）　
寒实结胸，无热证者，与三白小陷胸汤，为散亦可服。　
太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸。太阴腹满时痛，而反下之，寒邪与寒药相结，　
成寒实结胸。无热证者，不四肢烦疼者也。名曰三白者，三物皆白，别于小陷胸也。旧本误作三物，以黄连、　
栝蒌投之，阴盛则亡矣。又误作白散，是二方矣。黄连、巴豆，寒热天渊，云亦可服，岂不误人！（柯韵伯）　
寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。　
按∶与三物小陷胸汤，当是三物白散。小陷胸汤四字当是错简。