599-医述-第103章
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血之品；若火腑秘结，宜苦滑重镇者，用更衣丸；老人阳衰风闭，用半硫丸；腑阳不行，则用玉壶丹；阳窒阴
凝，清浊混淆痞胀者，则用来复丹；若郁热阻气，则用苦寒泄热，辛以开郁，或用三焦通法；若湿热伤气，阻
遏经腑者，则理肺气以开降之。○大便燥结，本有承气汤、更衣丸下之，外用猪胆、蜜煎导之，可谓无遗蕴矣。
然竟有效有不效者，盖因燥粪未尝不至肛门，奈肛门如钱大，燥粪如拳大，纵使竭力努挣，终不肯出，下不得
出，则上不能食而告危矣。余友教人先以胆汁或蜜煎导之，俟粪既至肛门，令病者以中指染油，探入肛内，将
燥粪挖碎而出，竟有一次燥粪挖作百余块而出者。此法辗转救人多矣，勿嫌秽而弃之。（《临证指南》）
大便欲去不去，或着而不出，气虚；了而不了，血虚。俱宜补中。里急后重，初起皆属于热，日久作虚治
之。（周慎斋）
世人但知热秘，不知冷秘。冷秘者，冷气凝结，津液不通，如天寒地冻，水结成冰之义，治宜八味丸、半
硫丸温而通之。（张洁古）
桃、杏仁俱治大便秘，当以血气分之。昼则便难行，阳气也，宜用杏仁；夜则便难行，阴血也，宜用桃仁。
（王海藏）
古方通大便，皆用降气之剂，盖肺气不降，则大便难于传送，
用杏仁、枳壳、沉香等是也。老人、虚人、风人，津液少而秘者，宜以药滑之，用麻仁、芝麻、阿胶等是也。
若妄以峻剂逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而复秘，更生他病矣。（朱丹溪）
有病大小便秘者，用通利药而罔效，重加升麻而反通。（《医方集解》）
古方治老人燥结，多用苁蓉，不知胃气虚者，入口即作呕吐，肥人胃多痰湿，尤非所宜。惟命门火衰，开
阖失职者，方为合剂。然须丸服，作汤亦必作吐，以其味咸气浊也。○猪胆导，非伤寒邪热不可轻试。胃气虚者
用之，往往有呃逆之虞。（《张氏医通》）
x脉候x
便闭脉多沉伏，阳结沉数，阴结沉迟；风燥则浮，血燥则洪。老人、虚人便秘，脉见雀啄者不治。（《脉诀》）
x选案x
一儒官初患小便时闭，服五苓散、八正散不效。医诊尺脉俱无，作下元虚涸，用八味丸，服之三日，大便
亦闭，渴干烦满。又用脾约丸、润肠丸，小便点滴，大便连闭十日，腹满难禁。众议承气下之，微利随闭，更
加少腹胀痛。复投舟车丸，日利数次，里急后重，粪皆赤白，如此半月，日夜呻吟，惟饮米汤盂许。余诊两寸
沉伏有力，两关洪缓无力，两尺不见。谓曰∶关尺无恙，病在膈上，此思虑气秘病也。进越鞠汤，一服嗳气连
声，再服二便若倾，所下皆沉积之物，浑身稠汗；进姜汤一盏，熟睡就榻；次早复诊，六脉和均，调理数日全
愈。一士夫问曰∶吾友病，众皆以为尺脉无根，君独以为尺脉得体；众皆曰痢疾，君独曰气秘；且便闭其病在
下，用下部药者近理，君反以上部药取效，何也？余曰∶人身之病，上下表里，虽有不同，不过一气为之流通
耳。气之通塞，又于脉辨之。今两尺皆无，众泥《经》文，谓如树之无根矣，不知今年己卯，燥金司天，君火
在泉，君火不行令，两尺当不应，若尺盛于寸，则为反矣。《经》曰∶尺寸反者死。岂
八味丸所能治乎？里急后重，赤白相杂，似乎滞下，但滞下之脉，见于两关，今关脉不浮不紧不数，明非滞下，
误用承气等药，元气更伤，而病愈增也。病原由于上焦气秘，以至下窍不通。盖心肺居上，两寸当浮，今不浮
而沉，下手脉沉便知是气，气郁不行，则升降失职，譬如注水之器，闭其上窍，则下窍不通，水安从出？乃不
治上而专治下，攻之愈急，则气愈陷，二便何由而利耶？予用越鞠汤，使上窍一通，则下窍随开，里气一顺，
则表气自畅，是以周身汗出，二便俱利，所谓一通百通也。气秘者，病之本；便闭者，病之标。惟治其本，故
效速也。（易思兰）
刘泰来新秋病疟，用药截住，遂觉胸腹胀满，不旬日腹大胸高，上气喘急，二便全无，食饮不入，能坐
不能卧，能俯不能仰。医以下药不应，商用大黄二两作一剂服，余骇曰∶此名何病，而敢放胆杀人耶？！医曰∶
伤寒肠结下而不通，惟有大下一法。余曰∶世间有不发热之伤寒乎？伤寒发热，津液枯槁，肠胃干结，故用下
药以开其结。然有不转失气不可攻之戒，正恐误治太阴之腹胀也。此因腹中之气散乱不收，水津随气横决四溢
而作胀，全是太阴脾气不能统摄所致。一散一结，相去天渊，再用大黄猛剂大散其气，若不胀死，定然腹破。
遂以大剂理中汤少加黄连与服，疾势略减。次日，病者问药，予曰∶腹中原是大黄推荡之泄粪，其所以不出者，
以膀胱胀大，腹内难容，将大肠撑紧，任凭极力努挣，无隙可出。看吾以药通膀胱之气，不治大便而大便自至，
足为证验。于是用五苓散本方，药才入喉，病者即索秽桶，小便先去，大便随之，顷刻泄下半桶。观者动色，
竞称华佗再出，然亦非心服也。余恨不能分身剖心，实无居功之意也。（《寓意草》）
吴章成弟，发热闷乱，大便不通，医作外感治。予曰∶此得之伤食，因发散太过，遂成虚热。风药燥血，
故不便耳。以六味汤加肉苁蓉饮之，下黑矢十数枚，诸病悉除。（《己任编》）
江蕃仲病后便秘，医以润剂不效，改用元明粉、大黄亦不效，更服补中升提之剂，胀闷难忍。予与熟地、
元参各二两，麦冬一两，五味子一钱，火麻子二钱，煎好冲牛乳一碗服之，随手而应。此肾家真水干涸，不可
以有形之阴阳治之也。（程华仲）
一妇大便燥结，小便淋涩，半生不娠，常服疏导药则大便通利，废药则结滞。续得孕四、五月，医禁疏导，
大便为难，圊则努力，胎坠者三。又孕四月，溲溺结涩，自分胎陨，乃访戴人。诊脉滑大，以其孕不敢陡攻，
遂以食疗之，用花碱煮菠菱、葵菜、车前子苗作茹，猪、羊血作羹，食之半载，生子，燥病亦愈。（张子和）
卷九·杂证汇参
小便
属性：x经义x
三焦者，决渎之官，水道出焉。○膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。○膀胱不利为癃，不约
为遗溺。○水泉不止者，是膀胱不藏也。○有癃者一日数十溲，此不足也。○督脉起于小腹下骨中央，女子入系
廷孔，生病癃、痔、遗溺。○胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便。○脾痹者，夜卧则惊，多饮数
小便。○中气不足，溲便为之变。（《素问》）
三焦者，足少阴、太阳之所将，实则闭癃，虚则遗溺。（《灵枢》）
x哲言x
小便秘∶小水全不出，少腹满，膀胱燥也。小便少∶小水出而不多，津液少也。小便难∶小水点滴难出，
茎中不痛。小便淋沥∶小水点滴而淋沥，或痛。（《医阶辨证》）
闭者，小便不出，塞而不通是也；癃者，罢弱而气不充，淋
淋沥沥，点滴而出，或涩而疼，一日数十次或百次，俗名淋病是也。闭是急病，癃是缓病。遗溺者，睡梦中溺
出，醒后方知是也；不禁者，日夜无度，频频而溺是也。（《赤水玄珠》）
小便热则不通，冷则不禁。热甚者闭而绝无，热微者难而仅有。（《仁斋直指》）
有心肾不交，阴阳不通而内关外格者；有热结下焦，壅塞胞内而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水而气
化不施者；有脾经湿热，清气郁滞而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病汗多，津液枯耗者；有肝
经恚怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。（《证治汇补》）
不能小便一证，非寒结膀胱，即热逼膀胱，辨证全在少腹；如不能便而痛者为热，不痛者为寒。（《己任编》）
小肠有气，小便胀；小肠有血，小便涩；小肠有热，小便痛。俱禁用补药，盖气得补而愈胀，血得补而愈
涩，热得补而愈盛。（《医统》）
膀胱虽曰津液之腑，至于受盛津液，则又有脬而居膀胱之中焉。故《内经》曰∶脬移热于膀胱。（《灵枢》）
曰∶膀胱之脬薄以濡。《类纂》曰∶膀胱者，脬之室也。夫脬之居于膀胱，有上口无下口，津液既盛于脬，无
由自出，必因气化而后渐渍浸润于脬外，积于脬下之空处，遂为尿，以出于前阴也。若曰脬下无空处，则人尿
急时，至厕安能即出？惟积滞脬下之空处，而不可再容，故急，急则至厕即出矣。（李东垣）
气为水母，必太阳之气化，而膀胱之溺始出，是水道固藉无形之气化，不专责有形之州都矣。然水者阴也，
气者阳也，气为阳之根源，而火为阳之征兆，所以气有余便成壮火而为邪热。壮火上行三焦，则伤太阳之气；
邪热下入膀胱，则涸州都之津。火胜则水亏，理固然也。夫五脏之水火皆生于气，故少火生气，而气即为水，
水精四布，下输膀胱，源清则流洁矣。如壮火食气，
则化源无藉，乃成癃闭、淋涩、膏淋、豆汁、砂石、脓血，而水道为之不利矣。总由化源之不清，非关决渎之
失职，若以八正、舟车、禹功、浚川等剂治之，五脏之阴虚，太阳之气化绝矣。（柯韵伯）
《经》曰∶膀胱者，州都之官，气化出焉。又曰∶通调水道，下输膀胱。盖人身所化之物，惟溺为多，
以其为湿蒸之气酝酿而成。若大肠所出，则物之渣滓耳，非所化也。若肾之精，肝之泪，肺之涕，心之汗，则
又各乘所感而出，非气化所出者也。是以化物独属膀胱之溺。余常深察之，膀胱一脏，不独化和气为物而溺出，
亦化病气为物而溺出之。凡病气重，则小便必涩；病气苏，则便溺渐通。人之一身，能泄病气，无如膀胱也。
膀胱之水泄，则脾土实，脾土实，则肺金清而心火降，百骸自理矣。是故养生则以实脾为枢，治病则疏膀胱为枢。
x癃闭x
小便不利有三，不可概论。若津液偏渗于肠胃，大便泄泻而小便涩少者一也，治宜分利。若热搏下焦，
津液因而不行者二也，渗泄则愈。若脾胃气涩，不能通利水道下输膀胱而化者三也，可顺其气，令施化而出。
（罗谦甫）
治秘之道有三∶一曰肺燥不能生水，故用二苓、泽泻之甘淡以泄肺而生水；一曰脾湿不能升精，故用白
术之苦温以燥脾而升精；一曰膀胱无阳不能化气，故用肉桂之辛热以温膀胱而化气。使水道通利，则上可以止
渴，中可以去湿，下可以泄邪热也。有真阴虚者，须六味汤以补肾水；真阳虚者，须八味丸以补肾火。至于转
胞喘急欲死，不问男女孕妇产后，急用八味丸料煎饮，缓则不救。或疑桂、附辛热，不敢轻用，岂知肾气虚寒，
水寒冰冻之义，得热则流通，舍此更有何物能直达膀胱，而使雪消春水来耶？（陈来章）
热在上焦气分，便闭而渴，乃肺中伏热不能生水，膀胱绝其
化源，宜用淡渗之药，泻火清金，滋水之化源。热在下焦血分，便闭而不渴，乃真水不足，膀胱干涸，无阴则
阳无以化，宜用苦寒之药，滋肾与膀胱之阴，而阳自化，小便自通。（李东垣）
凡癃闭之证，其因有四，最当辨其虚实。有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸，而气门热闭不通也。
有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁�
