王绵之方剂学讲稿-第54章

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细而虚。
　　　　【方解】临床上如果不仅是血虚而且气虚，就得气血双
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补，就得用由四君子汤和四物汤台并而成的复方——八珍汤。
这些都是教人一个方珐、一个原则，在临床上还要根据具体病
证的需要，在配伍上调整补气与补血的重心。所以四君子场、
四物汤各自都举了一些例子，介绍它的变化规律，台起来还要
考虑气虚、血虚，何为主的问腼，如果两个方面都同样虚，就
要气血并重。
　　　　八珍汤还有两个附方…一个是十全大补丸，一个是人参养
荣丸。十全大补丸就是八珍汤加上黄苠和肉桂，这就是在气血
俱虚的情况之下，加强补气温阳，促使阳生阴长，促使补血的
功能加强，所以说是治疗气血俱虚而偏于寒的。作为人参养荣
九来说，是道过补气着重来补血。这个方剂有所变化，就是十
全大补丸去掉一眯川芎，另外加上三睐药，即远志、五昧子、
陈皮·与归脾汤很相近。通过这个问题，我想说明以下两点。
第一，在血虚而不需要和血的时侯如何处理，特别是营血虚而
滞，是由于血虚而气也虚，现在既有补血叉有补气，所以去掉
了一味香燥而行血、不利于补血的川荨。由于血虚、气也虚，
这里也有补气的药…除此之外还有陈皮，这样就跟五昧异功散
的意义一样，使得补气而不壅，通过补气而行气。这些药与川
芎相比虽然都是辛温，但是不燥，而且不直接入血。那这里的
肉桂为什么用呢？这涉及到一个问韪，就是中医所讲的，血是
如何生戚的。中医在实践中摸索出一个经验，就是如何“变化
而赤是谓血”，是通过中焦．即脾胃的吸收、脾的运化，叉加
上心肾之阳的关系，所以这里才用到肉桂，才加丁远志、五昧
子。从中医理论讲，中焦受气取汁，这是讲的通过脾胃吸取水
谷的精华，即受水谷之精气和精汁。这是造血的原料。水备的
气和汁都不是红的，但是通过气化后，变化而赤。如何来变化
呢？就是通过心、肾、命门的气化作用。因此现代这样的方剂
用来治疗各种贫血，敕果比较好。
　　补血的问题主要有两个重点，一个是原料，一个是功能，
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因此在治疗血虚病人的时候，要考虑好是什么原因。如果病人
本身进饮食就不好，没有造血原料吸收进去，在这样的情况下，
虽然是贫血，但首先要健脾胃。如果能吃，食欲不减·进食也
不差。还赛血，就说明是有原料但不能变化，这样治疗时就要
考虑，是脾的运化功能不行，还是脾阳虚或心肾之阳不足所致。
　　　　十全大补丸和人参养荣丸就简单提一提。关于八珍汤，气
血俱虚的。就气血并补。但是在具体用的时候t要看何者为
主，就以何药为主。十全大补丸和人参养荣九，特别是人参养
荣丸芷治疗一些功能性贫血时，也就是“变化”的能力不够
时。效果比较好。
　　　　泰山磐届敢
　　　　（《景岳奎书》）
　　　　【组成】人参一钱（3～5g）　　黄苠一％（15时　　当归一钱（8g’
川续断一钱（5D　　黄苓一钱（0g）　　自术=钱（】饨）　　川芎^*（4日）
芍药^分（0g）　　熟地黄^分（10酣　　砂仁Ⅱ分（‘g）　　炙甘草i舟
（4g）糯米一撮（5g）
　　　　【用法l水一盅半，煎七分，食远服。但觉有孕，三五日
常用一服；四月之后，方无虑也（现代用法：一剂煎三次，
早、午、晚空腹时服）。
　　【功用1益气健脾，葬血安胎。
　　【主治】妇女妊娠．气血两虚。胎动不安或屡有堕胎宿
患，面色棱自，倦怠乏力．不恩饮食，舌质淡，苔薄白，脉滑
无力．或沉弱。
　　　　【方解l本方是保胎的方剂，是以八珍汤为基础去掉茯
苓，加Jll续断、黄芩、砂仁、糯米而成。帆这一点再理解一下
在“补气”的补中益气汤中为什么去茯苓，在这里为什么去茯
苓7因为要安胎。因为气血虚。胎本身就不足，所以尽可能地
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避免淡渗之品。所以在用茯苓的时候，都必须考虑到茯苓两个
方面的作用——既补益心脾之气，又淡渗下行。保胎时要气
足，要使胎元稳固，就不能用下行的药。另外．在八珍汤的基
础上加上黄芪，砂仁、续断，黄芩、糯米。这里提一下黄芩和
白术是“安胎之圣药”的问题。因为一般来说，治疗妇科病
“产前宜凉，产后宜温”，因为过热的药不利于胎的安静发育．
胎容易动。要想使胎能够固，能很好地发育，就要靠母体的气
血。母体的气血主要靠后天而来，所以用白术来健脾，加强脾
的作用。同时配合上黄芩清热，这样既能健脾t叉能清内热，
这样就能使胎平安成长，所以说它是安胎的圣药。不能误解成
为，要流产、胎就要出来时，用这两个药是圣药，就保证可以
保住胎…这是不对的。同时通过这个问题也说明安胎如何安，
安胎也不仅便是要用凉药，当气血太虚而虚寒时，适当的温药
还是要用，例如这个方剂就是这样。
　　　　这里还要提一下糯水的问题。糯米不仅养脾胃之气，还补
肺气。所以过去补肺的方剂里用糯米，补胃的方剂中用粳米。
　　　　续断可以补肝肾。它之所以叫续断，就是因为补肝肾就能
够接续筋骨。因为肝主筋，肾主骨，补了肝肾后就可咀促使筋
骨的生长、加强。另外，续断还有一个作用，就是通利血脉，
因此在配伍角来安胎的话，耍注意与补气的药相配。因为它虽
然是补肝肾的，但它叉是通｝Ⅱ血脉的。这里是想安胎，如果过
分使用，就与安胎的主要目的相矛盾了。因此在治疗妇科月经
病而有腰疼的时候，在月经期对于续断的用量也要注意。因为
续断朴而通，实际上在临床中我们更喜欢用杜仲、桑寄生，作
为安胎来用比续断要好。特别是在胎动不安，有少量出血时，
把川芎也去掉，加人杜仲炭。不过作为习惯性流产，投有流产
的预兆t泰山磐石散基本上是可用的，因为她尚未发觋流产的
预兆，只是由于几次怀孕都发生丁流产，可以用奉方在怀孕后
还｛殳有流产现象的时候服用，加强安胎的作用。
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　　　　阴和阳，包括了以前所讲的好多东西。就朴益本身来说，
气属阳，血属阴。过去所讲的生津、润燥属阴，祛寒属阳。这
里把朴阴、补阳单独提出束．着重讲的是肾阴和肾阳。由于肝
肾同源，所以这里讲的是肝肾之阴虚。阴虚的症状除讲义上所
写的之外还有一些，并不一定要完全记住。这里有一个概念要
记住，明虚当然就阳亢，这是理论上的东西，可是阳亢不是阴
虚有热，也即是不是阳亢了就需要治阳，这一点要注意。我们
习惯上讲滋阴降火，但是不是就必须降火，那只有阴虚而火亢
的时候才需要滋阴和降火并用。“寒之不寒是无球也”，“壮水
之主以制阳光”，就是用寒药来清热，并不能达到清热的目的，
因为是阴虚。因此在这样的情况下要补阴，补阴才可以使得虚
火平。因为选个熟不是由于真正的用盛，而是由于阴虚不能制
阳，所以称为虚火上炎。只有在阴康而火亢的时候，才必须要
降火。具体要区别这些t特别要区别脉和症状。只有脉能够反
映出脏腑功能和气血阴阳真正的情况。脉细与脉细数就是有区
别的，一个屉阴虚…一个是阴虚火旺。特别要注意，这里所讲
的既然是肝肾的阴虚，是指的肾阴虚，就要考虑尺脉数、有
力、无力及细的程度，就要从这些方面来区别。同样的脉，是
细、是数，也是一个相对的问题。这样讲似乎玄妙，其实只要
分析清症状，用心体验脉象，很快就可掌握的。
　　　　过去所讲的补阴药都是偏凉的，并不一定是大寒，可兼甘
味、酸味、成味。但是阴与陌是互相联系、互相转化的，因此
在这里要特别注意到补阴而不伤阳。这与刚才的滋阴降火叉联
系超来丁。刚才提到的滋阴使用甘、酸、成、球药，降J^用的
是苦寒。如果1兹阴用到大寒就伤了阳，所以滋阴用寒的程度，
是根据虚火的程度而定。选个道理与日4才讲的火旺、火亢的时
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候才用到降火是一致的。这是一个原则，是一个概念．将来在
具体治疗中如何掌握滋阴的方剂、滋阴药物的配伍，只要明确
了这个概念就会心中有数。
　　　　另外还要提到，为什么补阴的时候要特别注意这个问题7
因为这个阴是肾阴。肾有其自身的特点，它是人体真阴和真阳
之所在，“五脏皆一，肾独有二，真阴、真阳皆藏于中”，也就
是水火同居。阳在阴中，就是指的这个东西。所以谈到肾的时
候，它的阴阳互根，关系特别密切，而且肾阴只有得到肾阳的
温化，才能变为有用的阴。因此，从这个角度讲，真阴中实际
上包含了阳，即所谓“肾为坎象（兰），一阳寄于二阴之间”。
过去曾经提过几个名词，死阴、邪永，就是因为阴没有阳来化
它，所以不能为人所用。阴不能真正地滋养人体，是为邪水。
　　　　还要提一提肝肾同源的问题。肝肾同源，它有母子的关
系，所谓母子的关系就是说。肝是靠肾阴来濡养的．肝阴是由
肾阴而来的，即“水生术”嘛。另外，肝也有自身的特点，肝
体阴而用阳，肝藏血，内寄相火。肝气条达，阴阳平衡，肝气
得到正常的舒展，这样就能正常地发挥它的疏泄功能，所以讲
肝喜条迭而主疏泄。无论是相火的旺，还是肝阴的虚，都能使
条达、疏泄失灵。因此，肝阴和相火之间的关系是非常密切
的，而肝的阴又来源于肾，又是同在下焦，所以说肝肾同探、
乙（术）癸（水）同源，不仅仅是因为它有相生的关系。
　　　　在补阴中还常提到一个问题，就是肺为水之上源，EH肿与
肾的问题，金水相生的问题。不仅仅是由于肾阴虚、虚火上炎
就使得肺热、肺燥，还因为从生理功能上米说，肺不仅仅是输
精于百脉，而且肺是主降的。肾除了先天之精外，还有后天之
精，而后天之精就是水谷之精，它们皆藏于肾，然后再通过肾
的阴阳气化作用上养五脏。因此，投有水谷之精，就无法藏于
肾；水谷之精源于五脏功能所成，如果肺气不能下降，也不能
下藏于肾。因此说肺为水之上源。如此往复互朴。才能源源
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不竭。
　　　　补阳，这里也是指的肾阳。补阳的药，首先就会考虑到附
子、肉桂，都是用热药来补阳。但是在涉及到补肾阳的时候，
就得考虑单靠桂、附之类的药足不是能够补肾阳。从肾的特点
来说，从肾阳的特点来说，单用桂、附足不行的，必须配补阴
药。归纳起来有两个原因，一是因为肾阳是要受肾阴制约的，
即所谓火在水中。只有克足的肾阴制约了肾阳，这个阳才能安
静地在下焦起到温化的作用，不致倍越。单用桂、附这样的热
药补阳，就会伤阴，补阳伤阴之后，投有阴的制约，就不能安
居在下，就要妄动。这样不但达不到补阳的目的，而且还造成
了阴阳更虚的后果。一是因为朴阳而灼耗了阴液｛二是因�