伤寒杂病论义疏-第94章

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主之。小承气汤较大承气汤减芒硝一味，且枳、朴分剂较轻，其力为缓。一服若谵语止，
更莫复服，则知小承亦当慎也。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，
腹中转失气者，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日又不大便，脉反微
涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

上既举小承主治之证，兹再示小承主治之脉，且示服汤后随证消息之法，合平脉辨
证以度之，病无遁情也已。阳明病谵语发潮热，府气实之正象也，若脉沉实者，糟粕既
结，热已聚于胃中，法当以大承气峻下；若脉滑而按疾，滑为血实，疾为气奔，乃里热
犹带散漫之象，与大承气峻下，枳、朴强抑太甚，或致反激之变，故宜以小承气汤主之，
则下实而不致伤气。以下示随证消息之法，曰因与承气汤一升（此指小承气汤），即初一
次服汤后也，若腹中转失气者，此气转而糟粕欲下，故更服一升以促药力；若服汤一升
后不转失气，是腹中毫无动静，中气无转运之机。勿更与之，谓不可更与。至此当静观
病变，以定进退，或小承气力尚不胜，即宜改进大承峻攻热实，俟翌日再加审辨。若明
日竟不大便，而脉反转微涩者，此里虚也，阳明气盛血实，脉当滑利，与下剂便既不通，
脉微转涩，此为血气内馁之象，邪不衰而真气反夺，故为难治，不可更与承气峻下明矣。
欲权救逆之治，当细审端病情，详参脉候，断无一成不变之法。至若里不虚者服小承气
后，果属病重药轻，至明日热聚胃中不下，脉象必由滑疾而转沉实，又当以大承气继之，
可隅反也。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，
但硬尔。宜大承气汤下之。

此更示胃实热结，亦见恶食之证。因前辨胃中风寒以能食、不能食为证谛，明胃热
当消谷善饥，胃寒必呕逆拒纳，此其常也（即凡诸杂病，亦莫不以能食、不能食定胃气之虚实盛
衰而为常例），但亦有胃实热结，反不能食之变。今云“阳明病，谵语有潮热”者，此胃
热之薰心也。胃热本当消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有
燥屎故也（胃中赅肠而言，以二肠与胃一气相通，肠中温热本于胃阳，故以胃中统之）。燥屎内结，
则胃气不转（胃气不转则运化中停，宿食不消，邪热内壅，因令拒食不纳）。所谓五六枚者，约
略言之云尔，意指但有燥屎，即不多亦使中府失运，非计数之谓也。凡燥屎既成，必当
恶食，备谵语、潮热、便秘诸候，则内有燥屎无疑，脉象必沉实洪缓，宜径与大承气汤
以荡糟粕而逐结热。若谵语潮热而仍能食者，此中府运化未停，病机较缓，必大便已硬，
未成燥结，故曰“若能食者，但硬尔”，此宜小承气汤主治，不必遂急峻下。本条宜大
承气汤下之六字，义当直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，学
者细释论旨，当知阳明府实之证，乃以能食犹为病浅，不能食反为热深。辨证之道，诚
有下学难达者已。


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阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而
泻之，濈然汗出则愈。

六经为病，皆有气血之分，阳明为多气多血之府，胃热自气及血，即为热入血室。
凡热邪陷络，必注于肝，肝为藏血之藏，故曰室（血分皆指静脉，若动脉虽为血府，实以气行，
故曰荣气，亦曰经气。盖静脉为络，以经与络对，则经属气而络属血也）。阳明病，下血谵语者，
此为热入血室之候（凡下血或吐，皆为络血，经血不可动，动则吐下不止，其病可危。），以胃热气
盛，迫伤阴络，血溢下行，故为下血之证。热陷血分则气迸于里，阳明病法当多汗，邪陷则热不得越，
郁热上泄，故为头汗之证。当刺期门以散血室之热，随其实而泻之者，谓刺法但泻经实，不伤府气，血
和则津液得通。必濈然汗出而愈。凡阳明下血谵语，必有块血，以肠胃内外但有水气而无赤汁，赤汁者
血也，肠胃内外不取用赤汁者，因赤汁浓厚，不胜肠胃过温之气，血液遇寒则凝、遇温则结，故血溢肠
胃之间，必致热结成块（五藏之内及肌肉经络之间皆有赤汁流通，所谓肠内外无赤汁者，指无血液，非
谓肠胃本体无血管也）。脉当弦大而急。若用汤液，宜大黄、丹皮、桃仁、桂枝、黄芩之属
治之。若下血脉大而涩或大而空，此非阳明府实，证属虚热，宜丹皮、黄芩、桂枝、人
参、下地黄作汤消息，虚甚加阿胶以生血滋水。假令后血脉细，便为荣气内枯，桂枝不
中与也（用小柴胡主治热入血室之证，热邪较轻，未至成瘀，故可和肝而解）。

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实（通行本误作风）也。须下之，过经
乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤（一
云大柒胡汤）。

此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨府热分血气之异。曰“汗
出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也”，论意谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头
汗，今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，
应须下之，但糟粕之结与热亢精枯之治复有缓急之辨，又当以能食不能食之病情与夫脉
象之在浮在沉、或虚或实参伍互证，非谓汗出谵语者使为当下，故曰此为实也，而不曰
此可下也。本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。即就胃实应下，
又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早
则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以然者，表
虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。外开即为内阖之因，表虚乃有里实之
变。设下早而胃热内聚，续自成实，因表虚而津液愈亡，本里实而糟粕更结，则虽经误
下，辗转复聚成实，必复下之始愈。此热结所以有一下复再下也，宜大承气汤。不言主
之者，仍有较量之意，学者审慎进退用之。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为
难，表虚里实，久则谵语。

此承上更示因表虚转成里实之故。曰“伤寒四五日，脉沉而喘满”者，意指本太阳
阳明之证，延四五日，热邪入里，渐聚于胃，脉转内沉，腹满微喘。此沉为在里，胃热
将实，里证已具，即见微恶风寒之象，亦当从阳明中风之例以小柴胡法和之，而反误发


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其汗，汗出腠泄，胃热外蒸，津液越出，内转干燥，胃燥故大便为难。以腠开而汗泄也，
故曰表虚；以津越而内燥也，故曰里实。表虚本内热外达而反为里实之因，则所谓表虚
者亦但取腠理疏泄之意，非指卫阳之外亡也。经曰“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，
正此表虚之义。汗多亡津，津亡血燥，胃热薰心，遂为谵语。以证由渐成，津非骤竭，
故曰久则谵语。本条证治，脉沉喘满在里，宜黄连、黄芩、半夏之属治之；至大便难而
谵语，当用调胃承气微攻，便溏即止，非峻下之证也。

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢（又云枯，一云向经），谵语遗
尿，自汗者，属白虎汤（通行本汗字下有出字，属白虎汤作白虎汤主之，错简在手足逆冷句后）。
若（通行本在自汗句首）发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。

白虎汤方

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此所谓三阳合病者，言胃家素操而胆气热，更加外邪之感，故太阳、少阳邪俱入胃，
今胃中津液伤，因发生多证。谓之合病者，明二阳（太阳、少阳）之邪，皆合于阳明也。
腹满身重者，胃津伤而壮火食气（津伤则腹满，气伤则身重），证属阳明；身重加难以转侧、
口不仁面垢，证属少阳。以少阳经行身侧，且为阳枢，口不仁开阖不自如也；面垢如有
不洁之象，与面尘同义，胆气热也（太阳在背，阳明在前，少阳在侧，皆奇经之关系）。谵语遗
尿，本为胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失约，故当属之太阳。若加自汗者，此表邪
已解。虽三阳合病，而两阳皆合于阳明，经热而府气未实，脉当浮大上关上，宜白虎汤
主之，泻胃燥以清肌热。若发汗则津越而转内实，谵语必甚，脉转滑而疾者，宜小承气
汤与之。若无汗则非胃燥，反遽下之，必亡胃脘之阳，令额上生汗、手足逆冷。逆冷者，
厥也。宜四逆汤重人参以救逆。玩额上生汗之文，知未下时必无汗出。假令自汗者，属
白虎证，而大下之，病轻药重，亦可亡阳，但不至额汗厥冷之甚，学者详焉。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下
之则愈，宜大承气汤（方见前）。

并病之义，或一经未解复病一经，或两经同病而证象并见，皆可谓之并病（并病者，
两经之病象杂而不合；合病者有合化之义，两证既合，则畔界不甚分明，学者思之）。本太阳病不解，
复并阳明者，必续自汗出，脉初浮而转大，汗出则表邪应解，稍待必太阳证罢。但发潮
热，乃手足漐漐汗出者，胃热已转实也。热实已聚于胃，大便难而谵语者，虽能食未成
燥屎，法当下之荡腐秽之积，传导通则热结解而病愈，不必待邪亢而始攻也。曰宜大承
气汤者，犹示审慎之意云尔。


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阳明病，脉浮而大（通行本误作紧），咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶
寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语。若加温针，必怵惕烦
躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌下苔者，栀子豉
汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去
滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。

此示阳明伤寒之证。曰“阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘”者，颇似阳明
中风，但以发热汗出、脉大不缓，知力阳明中寒。盖风袭皮毛则玄府开，风入分肉则腠
理闭，寒伤皮毛则气门阖，寒中肌肤则汗孔开。所以然者，以阳明气盛热壮，无浮紧在
表之诊（分肉气盛则皮毛自疏），寒邪在脉络肌肉之间，分腠寒凝，必迫令卫反泄荣外出为
汗，寒愈胜则反激愈强，甚且致奄然发狂之变。此证随经异之理，学者宜深思而熟玩也。
假令续自汗出濈濈不止，不恶寒而反恶热，则已过太阳之经，转属阳明外证。惟身重知
经热而府气未实，不可遽下，此白虎汤所宜与也。以下三变，皆直承首节，加以误治之
逆。第一变为误汗，若以脉浮与喘认为表邪未解（初感时虽有汗亦不多，故易误治），竟发其
汗，则汗出过多，津液外越，胃枯而转内躁，必心中愦愦无奈，反神昏而谵语，脉转滑
而疾者，此糟粕热结，宜小承气汤和其胃