伤寒杂病论义疏-第92章

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《灵枢》。奇邪，即奇经之邪，西学所谓神经系是也）。阳明病不能食，知为中寒，外复有热象
可攻者，此热浮经合，寒在中府，经热不当妄攻，误攻则外热内陷，迫在里之冷气上逆，
由胃中冲肺以为哕（与《厥阴篇》之与热水而冷气上逆者，病情适反，以厥阴阴外阳内故也）；“所
以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”者，明哕以胃寒为因，里虚为本，
以胃气迫肺为正象，总由寒热相搏，新故相乱。本论一见于太阳，再见于阳明，三见于
厥阴，于以知邪有干移，热有虚实，或肝阳上越，或肾气逆冲，皆可见哕逆之证，故经
又曰：病深者，其声哕。攻之指泻其热，不必属承气之类。通乎平辨一贯之旨，则治哕
亦无定法可执矣。

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽
下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

此示胃虚脾约，因成谷疸之证。足阳明为五藏六府之海，其经脉大血多，气盛热壮
（语出《灵枢》），不当脉见迟滞。病在阳明而脉迟者，因其人脂膏偏盛，胃气内寒，阳
明经内，含脂分多，脂盛则卫气行迟；胃寒则谷入不化，阳衰则水气凝留，肠胃大而皮
肤湿，分肉不解，令卫气徐行，荣气从之。此为胃中本寒，法当迟见关上。胃中热必消
谷善饥，胃脘寒必恶食不纳，今食难用饱，饱则烦头眩，必小便难者，明其人知饥引食，
但难用饱，所以然者，以胃虚脾约，两者并见。胃虚本于阳衰，脾约由乎阴弱，阳衰则
气寒，阴弱则血燥，胃虚则不能化谷，脾约则难以纳精，食入胃满则心气下注，饱伤心
气则中焦闭塞，故令荣气郁而微烦（荣气出于中焦），上气虚则头眩，胃脘寒则胃气逆上
而下焦无阳以化，使气不下送而小便难。荣卫稽留于经脉之中，脉迟则血行不利，血气
壅遏而不行，故生热（语出《灵枢》），热郁内陷而干脾，故为疸。欲作谷疸者，病机先
见，谓因谷气不化而成疸；疸者，皮肤发黄是也（疸证不一，故特举谷气以明之）。胃中寒
则中焦气滞而腹满，脾气约则肠液枯竭而便难，故令庸工易于误下。虽下之腹满如故者，
以脉迟为寒，证非阳结，因腹满故食难用饱，误下后必满如故而转不纳食，不但难饱而
已。尝有胃气不转之证，进硝黄而便终不通，与姜、附乃反至下利者，此温中而阴凝冰
解，糟粕之腐秽自去，学者不可不知。本证宜用白术、干姜、半夏、厚朴之属治之。阳
明虚则治从太阴，少阳虚则治同厥阴，太阳虚则治同少阴，又可以比类知矣（太阴实则出
阳明，厥阴实则出少阳，少阴实则出太阳，皆可类推，寒则虚，热则实也）。

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

此示阳明外证无汗属虚之例。盖太阳以无汗为表实，自汗为表虚者，因邪由外感，
故当以皮毛开闭，定其虚实。阳明虽有外证，乃胃气外布于肌，热实气盛，必津随气越，
汗出恶热，故阳明病法当多汗；若胃气内虚，不能布津于表，则应多汗者反为无汗，阳
明以无汗为表虚者，气虚津陷故也。无汗而其身如虫行皮中状者，淫气往来（淫气者，阴
阳之乱气也），痹而时通，肌肤间作痒之象，痒者阳也（语出《灵枢》。合无汗而身如虫行，乃
为阳明表虚证谛）。此以胃气久虚，故使然尔（又任脉之别，名曰尾翳，下鸠尾，散胸腹，实则腹
皮痛，虚则痒搔）。


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阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不
咳不呕，手足不厥者，头不痛（一云冬阳明）。

此示胃阳内迸，有上逆干肺冲脑之证。阳明病应有汗小便不利，今无汗而小便利，
故曰反。“二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛”，
此示阳明之经，起于头维，阳明虽有头痛，非缘外邪内束，由胃阳上冲于脑，位在额前，
痛重昏胀，其证有虚有实，与太阳之头痛项强掣疼者不同（少阳、厥阴之血虚头痛，皆为掣疼）。
实者必热汗出，头更甚，口渴，痛甚如破，脉大而滑疾，当用竹叶石膏汤治之；本条为
胃寒虚证，阳明以无汗为虚，无汗而小便利，气机之下行也。二三日忽转呕咳，此胃气
上逆，自病为呕，干肺为咳，胃逆乘肺之咳，当咳而声重。呕咳作而手足厥冷者，知胃
阳内迸而上冲，内迸则气不外布，胃寒上迫于脑，必苦头痛（头部之阳，为胃寒所迫，以气
并于里而上逆也）。脉象当迟弱见关上，宜用干姜附子汤，温胃阳以纳肾气。若不咳不呕
则气不上逆，若手足不厥则阳不内迸，当无缘令胃气逆冲，故曰头不痛者也。若不咳不
呕，手足不厥，反头痛、无汗、小便利者，此胃虚而非胃寒，治属湿家，必腹中胀满而
口微渴，脉象当虚大而涩，宜茯苓、白术、半夏、生姜之属与之。

阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛（一
云冬阳明）。

上既举胃寒冲脑之条，兹更示胃风犯脑之例。曰“阳明病，但头眩不恶寒”者，乃
阳明中风，胃阳为风鼓上犯，风眩之证是也。风中阳明，故能食，能食而咳，则胃阳上
干于肺，胃气逆冲于上，其咽必痛。咽为胃系，胃咳当声高而重（咳由胃出则声高），咳甚
而气呛，斯咽伤而痛作矣。若胃气不逆冲者，当不为咳，不咳则咽亦不痛。咳而能食，
咽痛者，脉象必大而弦。此风邪中经，未入于府，故能食，宜竹叶石膏汤主之。若不咳，
不咽痛，但头眩，不恶寒者，则邪不干肺，仅中于面，脉必虚弦而大，宜用人参、竹叶、
石膏、半夏、茯苓、白芍、甘草之属为剂，凡此皆阳明之虚候也。

阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。

此示胃阳内郁，热蒸肌里，因成发黄之候。阳明病无汗者，气陷不能外达，当为表
虚；又复小便不利，必致水气内蓄。心中懊恼者，本心包有热之证，此由胃气不降，治
当责之中焦。热既不得外越，水复不得下利，热与湿搏，陷脉而入于脾络（今所称淋巴系
是也），荣热郁蒸，血盛得湿则发黄。凡发黄，总属脾胃受湿；脉滑大者在胃，脉濡滑者
在脾，在经者脉当微浮，在府者脉当微沉，沉而细者在藏，水寒侮脾故也。本条热在经
府之间，脉当大滑而微滞，宜栀子、柏皮、茵陈之属随证消息治之。

阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

此更示发黄之证，由热蒸荣分所致。盖阳明病即外证无汗，亦缘胃阳不得外布，非
由客寒在表，假令医家误认表实，辄被火攻（火熨艾炙，皆为火攻），意发其汗，火热外劫，


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邪无出路，郁蒸莫泄，迫而上行，额上微汗者（阳明主头额之部），阳虽上通，热不得越；
加小便不利，气机复不下行，火气虽微，内攻有力，两热相合，脾液受薰，热蕴湿搏，
泄于肌里，必成发黄之证。若遍身得汗而小便利者，热得泄越，不成黄也。本证由被火
发黄，脉当大涩且短，荣枯气燥故也（若头汗身冷，便为虚证）。

阳明病，脉浮而短（通行本误作紧）者，必潮热发作有时；但浮者，必自（通
行本误作盗）汗出。

此示阳明经热气虚之征。阳明病以脉大为相应，今病在阳明，脉反浮而按短，短为
气病津伤（《内经》：长则气治，短则气病。气病即气虚之意。又肺脉短，短者津液伤，津伤则气结
故短），故知其人元气虚也。阳明病当潮热无休止时，而反发作有时，又无汗出、口渴、
恶热诸证，自与下证潮热不同，宜人参竹叶石膏半夏汤下之（主之即以此为主，随证加减之
意）。若脉但浮不短，气机外出，必为自汗；或浮而按之空虚，阴不养阳，当亦有盗汗之
证（旧作盗汗证，亦不甚相违，但就脉浮之义，作自汗乃为正解），宜黄芪、石膏、牡蛎、半夏、
甘草作汤与之（自汗盗汗，皆可用之，以脉同则病因司也）。此皆虚热在经之治，得此意以化
裁之，其用无尽藏矣。

阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

此示阳明病热入血分之变。阳明府实而气热，必咽路津焦，口为燥渴，法当饮水不
止，今口燥但欲漱水，不欲咽者，知热不在气而陷血，荣阴枯燥故也；阳明多气多血，
经热迫血上行，胃气冲肺，故当出鼻而衄，阳明之脉，起于鼻，终于口。胃热乘肺，脉
当大涩而升，宜白虎加地黄汤治之。

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便
硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便
日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，
故知不久必大便也。

此示阳明病误汗亡津，有病随体变，津液自还之例，当以小便之多少决之（小便多少
与利不利不同）。曰“阳明病，本自汗出”，是胃阳已外布腠理，或背微恶寒，或身尚恶
风，医不待其二日自止，更重发汗。“病已差”，谓外证已愈（即不恶风寒之谓）。“尚微
烦不了了者，此必大便已硬故也”，所以然者，以外证已解而其人微烦，烦为在里，必
由汗亡津液，胃中干操，故令大便转硬。此虽胃家转实，无燥实满痛之象；病机虽阖，
亦未成可攻之证。阳明以气开而津阖，尝有胃阳不至过亢而津液自复者，当问其小便日
几行，若本小便日三四行，今忽转日再行者，此胃阳消水而脾能纳精，水不下行前阴，
必可内润肠燥，故知大便不久当出。大便之所以自调者，今为小便数少，以津液当还入
胃中，故知不久必大便也。盖水津之化由于胃阳，必先蒸气外布，然后化水内返，故阳
明之阖非先开无由后阖，内返则胃津自生，津生则燥结转润（胃津即西学所谓胃液，盖胃中
分泌消化外，并能分泌水分，所以润操者，在分泌之增加，不在水饮外灌也）。此教学者审慎迟回，


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静察病机进退之义，但仍须平脉定治。若误汗亡津便硬之证，脉当大涩不坚，津液还必
涩解而转濡滑；假令脉转短涩而大，当为津液内竭，虽小便数少，亦非本证之例，宜病
之工，宜两审之。

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

呕多则胃气上逆，胃气实则下降，虚则上逆，故伤寒呕多，无论或寒或热，皆不可
下，即内见燥实满痛，亦当先和其外，后攻其里，外解则呕逆当止。若表里两急者，宜
仿大柴胡汤例治之。

阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

此更示热实在里，有上中两焦之辨，热在上焦者不可妄攻。兹所谓阳明病心下硬满
者，心下位当胃口，此为热结在上，在胃而不在肠，不可用承气妄攻。脉当寸口独大，
宜石膏、半夏、茯苓，厚朴、甘草之属治之。若妄攻其实，必致胃阳亡而下利不止，利
不止则胃气告匮而其人死矣；若治之而利自止者，病为可愈。所以然者，以病机进退，
有顺有逆，悉由体变，有一逆而夺人长命者，学者可不慎乎。