伤寒杂病论义疏-第89章

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伤寒杂病论义疏卷九上

辨阳明病脉证并治

阳明一经，司六气燥化之用，外主津液之涵濡，内司糟粕之传导，盖其府更实更虚，
升降不息，以成后天化源之本。津液气血由之资生，五藏六府之所秉气，故经喻居中主
土，万物所归。胃气之灌溉百骸，犹大地之载生万类。其经气外合肌肤，内根肠胃，形
层位太阳皮毛之里。所谓两阳合明者，谓二阳以阳明为之汇归。譬之太阳之热，丽地乃
明，空化之光，返照以显（如太阳本热，而高处反寒，日光射地，始见热化；即空间日光之热，亦
由地面返照而生，可以喻两阳合明之象），非假地负之功，不成生化之宇。是知二阳经气，悉
以胃为中根（中根语出《内经》），胃阳以化生津液，大肠以行其燥化，随太阳之开以外濡
腠理，返阳明之阖而内溉府藏，出入虽假于阳枢（少阳为三阳之枢），运化实本于中府，若
胃家之运转稍乖，斯二阳之枢机不利。故阳明为病，必以胃实为因。胃不自实，由于津
液之亡（胃之运化，在于胃津，故津亡则胃不消化；若太阴本属湿土，脾以纳津为主，脾不运化，多
湿甚而非津枯，此府阳藏阴之异也），津不自亡，由于燥化之胜（经曰燥以干之是也）。胃实则
浊气壅塞，糟粕内阻，外失阖闭之机，中逆升降之用，津液不能内返，传导不得下行。
经曰：五藏者，藏津液而不泻，六府者，传化物而不藏，五藏当满而小实，六府当实而
不满；既实且满，阳明之病因成矣。但亡津之道，有自内及外，自外及内之殊；致实之
因，有本经自病，他经自病，他经转属之异（有实于未病之先者，有实于得病之后者；有风寒外
束，热不得越而实者；有误汗吐下，重亡津液而实者；有本经热盛而实者，有他经转属而实者。但病随
体变，必以胃家本燥为正因；若胃本不燥，则虽亡津夺液，亦不成胃实之变），故首析三阳阳明之
分（有太阳阳明，有少阳阳明，有正阳阳明，故合称共阳阳明），以示病由体变之例。自太阳、
少阳误汗吐下而转属者，津亡于外而糟粕内结也；由正阳阳明恶寒自罢而内实者，热盛
于里而津液外越也，传变虽有殊途，胃实同归一贯，故阳明之治，必以存津液和胃气为
之纲纪（百病皆以胃气为主，不独阳明。扶正攻邪，补偏救弊，其旨皆以和胃存津为主，非胃实便为
可下）。六经为病，证有在经在府之辨，故各经皆有客邪之感（各经皆有表邪，惟太阳独称表
证），经曰：邪中于肤，则入阳明。肤者肌肉之称（六经之排列，其深浅皆在肌肉之分），胃
之外合，形层接皮毛而涵腠理。胃气外盛，腠理开泄，客邪内侵，直入阳明之界，或汗
出而恶寒不罢，或无汗而喘息气粗（必兼恶寒），外不犯二阳之经（无头项身体强痛之太阳经
证，无口苦、咽干、目眩、往来寒热之少阳经证），内未具府实之象，假令证因在表（脉浮故也），
便当治从外解，无汗者当以麻黄发汗，自汗者宜以桂枝解肌。中伤有气门玄府之分，论
治异开卫达荣之法，固当百病所同，不得阳明独异（六经皆有表邪，惟太阳独称表证），此属
风寒入肤之治，亦阳明经病之外感也。若夫阳明外证之称，实非风寒外束之表，乃由府


伤寒杂病论义疏　
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气外通，胃阳蒸泄，证虽见于外合，因实起于府本，以证象之外见也，故亦名曰外证。
因胃家内实，必府热蒸肌（腠理阖闭之常，逢热则开，逢寒则闭），故以身热汗出恶热为胃实
外见之谛。但证虽外见而病因实自里达表，故又以能食、不能食审在里之风寒，不依有
汗与无汗决在表之虚实：府阳内盛，必津液外越而发热汗多；胃气久虚，当身如虫行而
外反无汗，此又证随经异，不可执太阳以例阳明者也（太阳以无汗为表实，有汗为表虚；阳明
反以无汗为胃虚，汗多为胃实，此证随经断之例）。至若病机传化，有变有常，阳明虽以胃实
为纲，论治不乏虚寒之候，盖必先明其不可下，而后当下者乃料度无差，故师于胃实正
治之前，先演胃虚禁下之例。若经热而府虚下利（如温病有外发热而内下利之证），便非胃
实之因；假胃寒而传导仍阖（不大便是也），亦归阳明之治。是以府藏转系（太阴、阳明相
表里，如脉浮而缓，手足自温一条，为两经共有之象，可以系在太阴，亦可转系阳明）、阴阳离合（在
府则为阳为外，入藏便属阴属里），寒热可以错综，虚实可以互见。如同一外证无汗，有胃
热内陷（胃热内陷，则瘀热在里而发黄），有胃气久虚（胃气久虚，则气不布津而无汗）；同一内
证溲少，有津液自还（有小便数少，津液还入胃中之候），有水道内竭（阳明病有津液内竭而小
便不利之证）。同一头痛，有胃阳内迸（胃阳内迸，虚气上逆，有手足外厥而呕咳头痛之证），有
府热上潮（头痛热汗出，为胃热上潮之候）；同一腹满，有气弱津枯（胃津枯则气结而满），有
气实液结；同一潮热，经虚与府热相悬（潮热发作有时，脉浮短者，属经气虚热；潮热日哺加甚，
脉实大者，属胃府实热）；同一谵语，胃实与亡阳有辨（有胃热薰心之谵语当下；有胃阳外亡之谵
语，脉短者不治，脉自和者不死）；同一不能食，或为燥屎内结，或为胃中虚寒（燥屎内结，
胃中虚寒，皆令不能食）；同一不更衣，有属津液内枯，有属水气不化（胃实不大便无论矣，
即就虚秘言之，有津枯肠结之便秘，宜用润导滑肠；有水气不化之便秘，宜用五苓利水，水气散而大便
自调）；同一蓄血，大便有内闭、反易之殊（有蓄血而大便反易、粪硬色黑者，有瘀血便秘不通
者）；同一发汪，病机有外解、里实之异（有谷气胜邪，奄然发狂而得汗解者；有胃热内盛，谵
妄狂躁而里已实者）；同一邪结硬满，以位有高下，则和解与下夺之治宜分（如心下硬满，皆
邪结在上，宜和而不宜攻；若腹痛中硬满而痛，为中焦实，法当下也）；同一热瘀发黄，因里有浅
深，斯发汗与硬荡实之法各别（发黄为瘀热在里，但里之为义，有以肌里为里者，是言里而邪仍在
经，法当汗解，麻黄连翘赤小豆汤之治是也：有以胃府为里者，法当下之，茵陈栀子大黄汤之治是也，
故知里有浅深之异）；同一胃气生热，内实与阳绝，证异死生（有胃气实之生热，脉象沉实洪缓，
于法当下；有阳绝除中之生热，脉象浮芤相搏，中气已绝）；同一面部发赤，热色与戴阳，法殊
攻补（面有热色，言色深赤不变，为实；面合赤色，言有时赤，有时不赤，其证有虚有实，若色浅赤
夭艳而光浮者，皆戴阳之虚证）；同一胃逆而呕，有寒热之差（有胃热之呕，治从少阳，用小柴胡
法；有胃寒之呕，治从厥阴，用吴茱萸法）；同一口燥而渴，分气血之辨（气热则渴欲饮水，血燥
则漱水不欲咽）。他如胃寒肠燥欲作固瘕，脾约胃虚将成谷疸（释见后条），在太阴既有便
难之条（太阴脾约则大便难），在阳明岂无下利之例（胃阳外亡，有表热里寒，下利清谷之候），
此皆料度易失，疑似难明，平辨一乖，顺逆立判。即举胃实正冶之中，亦有浅深次第之
法，证象已过太阳，便当恶寒遂罢，始则续自微汗，进而濈濈汗出（濈濈，汗出甚速之貌），
进而身热恶热，进而蒸蒸发热，进而潮热谵狂，手足漐漐（漐漐，小雨貌。手足漐漐有汗，为
胃热外达之象），日哺剧甚，全于发热汗多如洗，津液尽越，便当急下存阴，以救强阳之
亢；稍迟必阴精内竭，睛转不和，目不了了（阳亢而阴气未尽者，犹可急下），再甚则直视、
谵语、喘满，而真气绝矣。又如糟粕内停，传导不利，初则脾约便难，继而大便硬结，


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继而腹中胀满，继而腹满不减，继而痛见绕脐，拒按失气，大满大实，至于躁烦谵妄痛
胀，三者俱备，即宜腐秽速除，以荡燥屎之积；再缓必邪胜正夺，精消神乱，撮空独语
（循衣撮空，独语见鬼，血气未散则脉弦犹为可生，脉涩则死），更进则神昏（复不识人）、直视、
微喘，而胃阳亡矣。由此知热实二义，可合可分，热亢亡阴，尤急于糟粕之结。观本论
里实宜下，每审慎以周详；邪热应攻，即当机而立断，如与汤而腹不转气，辄更迟回，
待翌日而脉反微涩，便虑难治。既开补虚滋液之门（如人参麻仁白蜜煎是也），复立外导润
肠之法。热而不实，虽潮热而大便仍溏；实而不热，虽便闭而中无苦满（热实者必满痛不减），
或和津液以通上焦（潮热而大便溏者，治从少阳，用小柴胡法通上焦、和津液而大便自凋），或运
脾阳而转中府（胃虚之便秘，当转运中气）。有若邪热既实，势同救焚，潮热而大便微硬者
可下；病人无表里证，大便难而身微热者可下（目不了了，睛不和，病人无表里证，身微热，
大便难者可下）；乃至小便不利而大便乍难乍易者，亦复可下（此证必喘冒不得卧）。明乎此而热实
缓急之义，盖可知已。复若三阳合病，热虽实而在经，二阳（阳明为二阳）中风，邪客肤
以非表（三阳合病，皆热邪在经，不可下实；阳明中风，邪在肌里，治当从少阳），或下早而实去
热在，郁邪于膈膜包络之间（下早胃中空虚，客气动膈，胃热外泄，留邪膈膜包络之间，成栀子汤
证治），或病久而正却邪俘（脉法正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得是也）。诊候有证内脉外
之例（如病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下是也），有壮火气衰之脉弱可攻（如脉弱而
烦躁，心下硬，无太阳少阳证，此为壮火食气，故证实脉衰，下之则邪去而正自复），有瘀热陷血之
脉数当下（瘀血便秘，令脉数不解，或证变协热便脓血也）。初硬后溏者为虚，初溏后硬者为
实。凡兹条理万端，大抵例随文见。中寒则治从太阴，中风则治从少阳。土胜木负，斯
为微邪。木胜土负，便相克贼（凡阳明少阳合病，其脉不负者为顺，负者为失，释详后条）。学
者苟能明著论之旨（平脉辨证、见病知源是也），以求通作者之愈，虽读之万遍，其义莫穷，
然下学上达，自有温故日新者矣。

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳
阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，
胃中燥烦实，大便难是也。

此设问以明阳明为病有自病与二阳转属之异，其归于胃家之实则一也。问曰：“病
有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？”盖古医经有三阳阳明之称，因设问
以论辨之。胃司消融水谷，肠司分利渣滓（大肠是也）；肠为传导之官，胃主消化之器。
所谓府实而不满者，食入，胃实而肠虚，食下，肠实而胃虚，更虚更实，传化不停是也。
阳明病胃家实者，实而且满，中气壅塞之谓。所以致实之因不一，故有三阳阳明之异，
亦病由体变之例也。答曰“太阳阳明者，脾约是也”，此言太阳阳明者，谓初病太阳，
已兼内实之因，故汗后或吐下，即转阳明府证；�