伤寒杂病论义疏-第86章

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多饮暖水以滋胃津，痞渴燥烦，相随解矣。此病在上而取之下，又水结成痞之一变也。
但凡曰泻心汤，而不冠药名者，皆指半夏泻心之剂（以本方中泻心诸法为之正例），非大黄
泻心方也。由此可知同一痞渴燥烦，证相既非一因，施治尤无定法，非通见病之源，难
期肯綮之中。世之专重禁方者，盖技也去道远矣（今西学之每一病专求一特效药者，与古之重
禁方者无异。本证若小便利者，则下无阻塞，与半夏泻心自愈；热多者可用小陷胸汤，非五苓所主治也）。


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伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中
雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方

生姜四两，切甘草三两，炙人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升，洗
黄连一两大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服（通

行本多“附子泻心汤本云加附子半夏泻心汤、甘草泻心汤同体别名耳，生姜泻心汤本云理中人参黄芩汤
去桂枝术加黄连＇“汤去桂枝术加黄连”原脱，据《伤寒论》补＇并泻肝法”五十字）。

以下二条，并演痞利交作之证，皆以寒热错杂、虚实混糅为因（大抵因人异秉之中，其
藏府气血，仍各有盛衰之辨，非寒则纯寒，热则纯热，虚则府藏皆虚，实则血气皆实也。因寒热虚实，
失其平衡，故有证象错出之变），病机之变化微殊，方治则君臣互易，盖以示料度府藏之法，
喻权衡轻重之旨。凡由藏气偏盛而证象杂见者，谓之杂病；由误治成逆而病机变者，谓
之坏病。本条曰伤寒汗出解之后，不著医工过失之由（或自汗，或医发其汗，汗出表解．治不
为逆），所以证变杂出者，因其人体秉之偏，得外邪引发为缘，遂见藏府乘行之变。下举
因证夹叙，以胃中不和、胁下有水气，为病机内变之因；以心下痞硬、干噫食臭、腹中
雷鸣、下利，为病情外著之状（析言之，则又以胃中不和为心下痞硬、干噫食臭之因，以胁下有水
气为腹中雷鸣、下利之因）。胃中不和者，胆邪之乘胃也；胁下有水气者，肝邪之乘脾也。
因伤寒而荣卫外郁，因发汗而里气内动。胆气上逆，则中府不运；胃阳内郁，而上焦不
归（脉法曰：上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食）。干噫食臭者，谷气之逆冲
也；心下痞硬者，客气之上填也（客气即络中浊气，气填隔上则津凝气结，故为痞硬）。上焦结
而心胆失降，胃阳不能下运，故其变上实而下虚。因发汗引水气上行，外不得越，结于
胁下，阻肝脾上膈之路（脾精合肝络上行，奉心化赤，下归于肺，而后水精四布，五经并行），络
郁而浊气横塞，升令不遂，乱于肠间，鼓荡有声，风水搏激，雷鸣而利者，暴注下迫之
象也。上痞下利，本乎中府不和；痞利之因，由于肝胆之胜（西学所谓胆汁太过，促肠濡动
而下利者此也）。虽谷入不化（谷不化即食入不消，故见食臭吞酸之说，其变皆火郁于土，非完谷不
化之谓），非胃中无阳；虽下利不止，非藏寒气陷。病变在府，仍为胃气有余之证。脉象
当浮弦而急，按之濡滑（凡泻心诸证，皆以脉弦而按滑者为常，弦为肝邪，滑为水气故也），得伤
寒汗出而变证蜂起者，由其人肝强脾弱、血热气寒故也。本证以中枢不转，使胃阳不得
四布，遂令上下二焦反其开阖之常（上焦为开，下焦为阉，中焦为枢），肝脾虽陷，实以胆胃
上逆为本。生姜泻心汤即半复泻心汤加生姜一味，改干姜三两为一两。君生姜，所重在
布护胃阳；减干姜，明病因不专脾陷；他如人参益气、大枣补中、连芩泻心、半夏降胃，
清上热，温下寒，泻肝胆，和脾胃之旨，则三泻心汤，大法所同，乃轻重微殊，功用顿
改。泻胆为君而方名泻心者，示心阳一衰，即肝胆亦属虚热。本证若但攻热结，必气陷
而痞硬愈坚；若骤进理中，必胃强而下迫转甚。凡寒热补泻参用之方，皆庸工疑似难明
之证，医而能权衡轻重，化裁之巧至矣。


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伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞
硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此
非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方

甘草四两，炙黄芩三两干姜三两人参三两（通行本阙）半夏半升，洗大
枣十二枚，擘黄连一两

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三
服。

此示痞利交作，病变成于误下，数下而病益不解，一逆再逆，终归于泻心之治。曰
伤寒中风云者，言或伤寒或中于风，风寒虽异，证同在表（此言表赅外证而言，以表里分内外
也）。医反下之，协热内陷，其人下利日数十行，谷不化，腹中当雷鸣，心下痞硬而满，
干呕心烦不得安者，病变为先利后痞，此缘真气既陷，客气乃逆，结者自结，利者自利。
与上生姜泻心汤证相较，痞硬加满者，脾阳以误下而愈虚。干噫变呕者，胃阳以误下而
更弱；心烦不安者，又心阳以误下而转衰也。脉象当弦急虚大，按之濡滑，去来不匀。
但气水相逐，仍为邪胜，非藏寒清谷之证（谷不化，谓渣滓有食臭腐秽之气，与下利清谷之完谷
不化而大便清冷者，有寒热之异），治当用半夏泻心汤法，痞利自解。若医见心下痞，但取
一证（不顾下利之证），谓结热在上而病不尽，复更下之（下之当为小陷胸及大黄、黄芩之剂），
遂致上热不解，下寒转增，中气愈陷，其痞益甚，脾胃伤而肝胆相乘之邪愈急。此非结
热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，客气即浊气之不循经者，正气虚则客气凑之，
大气不能转运，阻升降出入之机。一逆再逆之后，正虚而邪仍不解，脉当寸口弦急，关
上濡弱。甘草泻心汤即半夏泻心汤加甘草一两。君甘草者，所以缓中，非以补虚也（甘令
中满，痞满似当远甘，今痞硬在心下而非大腹之部，且证属木邪，甘味可以缓肝急，经云：“肝苦急，
急食甘以缓之”，故以为君）；重干姜而不用生姜者，以脾寒法当温中，胃弱不宜宣散。其
余参、夏、连、芩，方意略同上例，皆以一味之出入而法度顿改，学者宜深玩焉（通行本
本方独缺人参，岂有再逆之后，真气愈损，而可去参之理）。

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不
止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮
汤主之。复不止者，当利其小便。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤，碎太一禹余粮一斤，碎


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上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

此承上再示痞利之变，使学者知证共相，不主一因。曰“伤寒服汤药，下利不止”，
汤而不名，意在与丸药下之者有别（丸药多下实而不荡热，凡下剂为汤，皆可赅之）。误下因
利不止，心下痞硬，若脉浮而濡弱者，宜桂枝人参汤（即理中加桂枝）；弦而按滑者，宜
泻心汤进退。医见服泻心汤不愈，不解权衡轻重，随机救逆之法，遽然改辙，疑为热结，
复以他药下之，痞证幸解，而利仍不止（不标汤名而但言他药，意在凡下剂皆可伤中，故再下而
利仍不止，言利不更言痞，当知痞证必以下而愈，惟利未止耳）。医又以为数下伤中，法当止利，
再以理中与之，意在姜、苓、参、术，温运脾阳；乃得汤而下利益甚者（变证更奇，庸工必
至此束手），师知病变不可一例。理中之剂，乃调理中焦，今理中而利转暴迫者，法当利
在下焦，所谓大肠利者是也。因肠滑而胃不寒，故虽下而痞结幸解（知以前虽痞利，亦为热
结胃阳内郁之证），与理中则胃气转盛，胃气盛斯迫物下行，而肠滑不守，故服后利遂不
止（按此证大肠滑利，当胃中和而能纳）。痞硬已解，中上二焦不病，脉象当寸关自和，独尺
中濡滑而坠。赤石脂禹余粮汤主之，赤石脂味酸辛而性涩（入心、肝、大肠三经），能止血
气下行，禹余粮味甘微寒，性主收敛（入肝、脾、大肠三经），皆涩以固脱之剂，肠滑而中
无结滞者宜之。若邪未尽者，不可敛也。与汤肠利宜止，复不止者，法当利其小便，以
水谷混合，致两道不得分行，其证必大便泄而小便短。若由膀胱之分注下闭者，与五芩
利水则利自止。湿注下焦，脉当尺中濡滑而按之滞。不示方者，以随证消息，木无定法，
同一水谷不分，若水气上乘于脾则腹满，水寒下移肾则清谷，又当于温肾理中求之，非
但渗利一法而已。

伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲
咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成瘩。

此亦示虚痞证治之变，盖因病后因循，转成剧证。曰“伤寒吐下后，发汗”者（自吐
下，指不由医误），此本表有热里有寒之证。自吐下，医复发汗，吐利止令表里俱虚，故
见虚烦而脉甚微。医以虚烦等之不了了之例，谓病已愈，不复调理。至八九日，忽转心
下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉而眩冒者，初由络虚经陷（虽见脉微，实非气弱阳衰，乃液竭而
气无所丽，故血虚亦见微脉，释详脉法），转而血痹气涩（凡升降之机，络气不阻，则肝邪上逆）。
心下痞硬者，虚气之上填也；胁下引痛者，肝络之内郁也。虚复发汁，阴不维阳，因令
太冲脉动，肾虚而肝阳上越，乘肺则气冲咽喉（凡气上冲咽之证，虚为肾阳不纳．实则肝气逆
冲），干脑而眩运郁冒。此由胃气不转，木气横塞。肝合筋膜之气，血痹气阻，因动内风，
藏气内乘，经脉外应，动惕者，时掣若惊惕之状，无阴则阳越也。气逆不降，阴精不得
下濡，再治不得法，久而成痿。痞者，痿软而缓纵不收也，《内经》以肺热叶焦为致痿
之因，独取阳明为治痿之法，盖以肺主散精，胃司运化，必得肺胃肃降，而后血气下行。
若论传化干移，五藏悉可病痿，由内因以发露于所合，故有筋痿、脉痿、骨痿、皮痿、
肉痿之辨，皆属于带脉而络于督脉（阳明虚则宗筋纵而带脉不引，故足痿不用），阳明降则太
冲下行，宗筋润而溪谷渗灌（督带冲皆生理家所谓神经系，释详《奇经八脉》）。平脉辨证，治
无定方，各补其荣而通其俞，调其虚实，和其逆须，筋脉骨肉各以其时受气，则病已矣


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（此《痿论》之辞，用汤用针，皆同一理）。虚烦脉微之时，当以人参、当归、半夏、茯苓、
阿胶、枣仁之属治之；至变痞硬、胁痛、气冲、眩冒、经脉动惕，脉当转涩而弦弱，宜
桂枝、当归、半夏、茯苓、人参、丹皮、附子、牡蛎作汤，相体消息。动冲气而血枯，
脉当涩细而时数动，便为难治。本条为亡阴阳越之例，病由络以及于经（因络血虚而经气始
陷），与上无阳阴独之变相似而实不同，学者必明辨之。

伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除