伤寒杂病论义疏-第82章

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此辨气结、水结之异，因示结胸、胸结二者证治之殊。曰“伤寒十余日，热结在里，
复往来寒热者，与大柴胡汤”，十余日表邪气留连，非传经计日之义；热结在里，概心
下急、大便不通诸证。本条与结胸举，则其人当具胸胁烦满，经略而不书者，教学者以
隅反也。热结在里而复往来寒热，明表里之间，仍有余邪未尽。伤寒十余日，不言曾经
汗下，示病由体变。若其人胆胃两实，邪渐入里，即无误治之逆，亦可成此坏病。外证
必热多寒少，脉象当弦大而数，又可知也。但胸胁虽满，而非石硬之坚，大便虽秘，未
成燥矢之变，此乃膈气上结，传导下阻（膈气即肺之余气所布散）。病因由胸中大气不得下
通（肺与大肠相表里）。虽曰热结，实异有形之聚。虽曰胃实，未入阳明之府。病属少阳阳
明经气之阻，但右名曰胸结，不得谓之结胸。且膈气之实，由于糟粕失于传导，与结胸
之水结膈膜。胃中空虚者，病舍既殊，证因亦异，故宜大柴胡法，正合表里两解，经府
双清之治。下乃举结胸之证，曰但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，
大陷胸汤主之。此明结胸由阳气内陷，虽属热实，必外无大热，大热盖指身热，无大热
即发热不甚，与阳明外证之蒸蒸发热不同。所以外无大热者，以热在上焦，与水相搏，
邪结在膈膜之中，形层居皮腠以内。以热涵于水，则阳气不得外通，以水搏于热，令津
液不能四布。但阳气内陷，非客寒入里之谓。迄热结成实，热胜寒消，自无皮毛闭塞之
象，即身热无汗（身时有汗者为常）必头微汗出，始为阳郁上泄表解可攻之候，脉象当沉紧
而实，故迳以大陷胸汤主之，攻其水使热结内解，与通其府之表里自和，诛罚适中病所，
二者皆见病知源之治，与粗工凶凶者，不可同年语矣，若头无汗而玄府致密，或尚微恶
寒，当审谛表邪是否仍在，且平脉尤为辨证之本，如形似大陷胸证，而脉细口和，此为
水寒内结，法当温化，宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳实之属，作汤与之，施陷胸之剂，
则死矣。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮
热（一云日晡所发，心胸大烦），从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。


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此示太阳坏病，证转结胸，且合阳明府实之候，亦病由体异之例也。必其人素有府
热，且兼水蓄，汗下妄施，遂成此变（结胸病以胃中空虚客气动膈者为常，故此为变）。太阳
病惟伤寒表实，方可发汗；若热多寒少，重发汗既令津伤，复下之转使邪陷。乃重汗而
表热不解，复下仍里实未和者。以汗泄在表之津，不足导内蓄之水；以下荡多阳之热，
转以亡肠胃之阴（阴液者也）。经所谓多阳者多热（多阳指六府阳盛），下之则硬是也。津
亡于上，故舌燥而渴；液竭于里，故大便不通。五六日不大便，则糟粕内结，加日晡小
有潮热，此胃热外蒸，阳明燥胜之象。小有潮热，知虽热不甚，虽汗不多。汗少则津不
至尽越，热轻而府阳犹未过亢。所以然者，因热为水涵，水为热结，故令心下至少腹硬
满而痛，手不可近，成结胸证具之象。脉象必沉实有力。此证既有水结，当无谵狂之变。
法当荡热泻水，两法并行。若但攻胃实，转令津液内竭，邪结不解，古所谓病在膏肓之
间者此也。大陷胸汤主之。制方之义，已详前释。

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤方

黄连一两半夏半升，洗栝蒌实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，内诸药，煮取二升，去滓，分
温三服。

结胸所以分大小者，以部有广狭，痛有缓剧；推原病因，同为水饮内结，同一邪由
上陷，又所舍悉在膈膜之间，故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义，盖亦
古说之相沿也。小结胸病，正在心下，心下正当中脘之部，即胃外膈膜之间，非指胃中；
按之则痛，较大结胸之痛不可近，证象轻缓。此由胸中有热，且兼蓄饮，饮与热搏，化
饮成痰，饮稀痰稠，亦曰痰饮，邪由渐结，非暴至之变也。脉象浮滑者，指滑在浮部。
痰实气壅，热结上焦，小陷胸汤主之。黄连走上焦专清营热，半夏通液道以散积气（温凉
剂中，皆可使用），栝蒌实开解胸结、疏涤热痰，温凉并用，三物成方，用药轻重之宜适
中病情缓急之度。学者反复深玩，当于制方之道，思过半矣。（同一脉浮滑，若证象不同，
用药便异，如白虎证脉浮滑、小承气证脉滑而疾，比类推求，自悟平脉辨证之理）。

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分
也。反下之，若利止，必作结胸；未止者（通行本多四日复下之五字），此作协热利
也。

此举胸中寒结，肺胃气逆之证。曰“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结”
者，言二三日未经汗下，心下忽结，其证象虽似小结胸病，乃病情则不能偃卧，但欲起
坐，适与大陷胸之卧不能起，苦喜相反。此乃胸中有寒，肺气不能外布于膈，大气内陷，
结于心下，真气陷令客气上逆。肺胃俱逆，故不得卧而但欲起（若但肺络逆者，虽上气尚能


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平卧）。更切其＇“其”下疑脱“脉”字。＇象微而势弱者，知其人本有里寒在气分也。曰
本有者，明病由体变之例。治宜以苓桂术甘汤加半夏主之。假令粗工凶凶，见心下之结，
而反下之，则病随治逆而坏病，或胃寒气陷，下利不止；或邪结气逆，转作结胸，故有
协热利、结胸二者之变。曰若利止必作结胸者，明误下之后，若利旋自止，则气不下行，
必逆而上犯，心下之结当转甚而作结胸，以下伤胃气，则胃中空虚，客气动膈。此以本
有寒分，虽结胸亦属水寒之结。脉微弱者，宜与干姜、茯苓、枳实、半夏、人参，白术、
桂枝、薤白之属，非热实之证也。曰“未止者，此作协热利也”，明误下之后，利遂不
止，利多则邪自下，心下之结应解，但病本太阳，误下斯表热相协内陷，故当转协热利。
协热利证有寒热（病随体变），既本有寒分，则病为寒利可知，脉当浮弱下坠，宜桂枝人
参汤法治之（即理中汤加桂枝一味）。病变悉由体异，气机或升或陷，本无定程，学者宜随
证消息，要以平脉定治为本。

太阳病，其脉促（一作纵），下之不结胸者，此为欲解也。脉浮者，下之必
结胸。脉紧者，下之必咽痛。脉弦者，下之必两胁拘急。脉细数者，下之头
痛未止。脉沉紧者，下之必欲呕。脉沉滑者，下之协热利。脉浮滑者，下之
必下血（自为欲解也以下各句，通行本皆缺下之二字）。

此示平脉料度，审谛病机之义。本条共举八变，悉论误下之逆，则所谓太阳病者，
当指化热之证（非多阳多热，证有可下之疑，若但寒邪在表，即庸工亦何至误下，学者当先解此意，
则于论旨自能触处旁通）。曰“太阳病，其脉促，下之不结胸者，此为欲解也”，促为势上
击（邪实在上），阳盛气强，即证见多热，而邪未入里，法当禁下；下之必强令邪陷，以
气盛犹能外御，必使邪结在上，内陷胸膈之间，因作结胸者为常；若下之不结胸者，此
虽下而气仍未陷，为欲解也。欲解则脉象必由促转和可知（若下后促象仍在，此表尚未解，不
论下利与否，见喘而汗出，即葛根黄连黄芩汤证），此一例也。脉浮者，下之必结胸，不列太
阳病者，以条首太阳病三字，当直冠下文。凡平脉有微甚兼独之辨（微者某象偏弱，甚者某
象偏强，兼者兼见之脉，独者主病之脉），举脉浮则独见浮盛可知。浮盛邪强在表，下之则阳
气内陷，素有水饮者，必邪流膈膜而成结胸，此二变也。脉紧者，下之必咽痛，既属太
阳病，则紧象当在浮部，客寒实表，且具内热（不见发热之证，自无可下之理），下之则表
寒内陷，里热外拒，寒束其热，胜拒相搏，必令邪结在上，发为咽痛（此寒包热之咽痛），
此三变也（凡表未解恣用清凉，致邪陷成喉痺发颐之类，皆准此例治之，当讬邪外解，随脉证消息）。
脉弦者，下之必两胁拘急，病在太阳，不应脉见弦象，太阳脉弦，必其人肝气素郁，血
凝其气，肝气外布于胁，藏血主筋，下之令络郁邪陷，筋脉失养，故为两胁拘急之证，
此四变也。脉细数者，下之头痛未止，太阳病而脉象细数者，必其人荣枯化热，病由体
异，即令头痛发热，宜取少阳（用小柴胡法加养营之品）；下之令胃中空虚，客气愈逆，故
为头痛未止。曰未止者，知未下前自具头痛之证（必见头痛便秘，庸工始议下解），此五变
也（按以上四变，脉象皆当兼浮，观下文别冠沉字，其例自明）。脉沉紧者，下之必欲呕，紧象
见于沉按，为寒邪在里；太阳病外证未去，脉复沉紧，即兼数盛化热，亦当寒热并用、
表里两解，但下其热，里虚邪陷，热退寒生，胃寒气逆，故为欲呕。救逆之治，宜从泻
心诸例（即寒热并用之法），此六变也。脉沉滑者，下之协热利，沉滑指滑在沉部，滑为血


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盛，亦为水饮，太阳病脉象沉滑，气机偏实于里，下之则表邪内陷，水流肠间，故为协
热下利（此属热利，宜葛根黄连黄芩汤治之），此七变也。脉浮滑者，下之必下血，浮滑为血
实在外，宜清而不宜下（如白虎证脉浮滑之类）；强下必迫血妄行，阴络伤则为下血，下血
赅二便而言，此八变也。总上浮、沉、促、数、弦、细、紧、滑诸象，当思邪有偏胜，
悉缘体异，平脉变自知证变之因，审病变以推脉变之理，则立一法必明一禁，尚何虚虚

实实之过！八变盖聊示隅反云尔。

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更
益烦，肉上粟起，意欲饮水反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒
实结胸无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服（一云与三物小白散）。

文蛤散方

文蛤五两麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十粒大枣十二枚

上七（通行本作一）味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。以水二升，
煎至水减过半，温服，汗出即愈（通行本阙，《金匮》名文蛤汤，少以水二升四字）。身
热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热劫不得出，当汗不汗则
烦；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法（假令汗出已，腹中痛，则病不在阳，脉
当沉弦在关上，与芍药一味，痛即止。如上法，谓作散服，芍药散治肝气腹痛）。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者
减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止进冷粥一杯（按：

身热皮粟不解一节，今古文皆在白散后，昔贤有疑为文蛤散后错简者；近宁波周君岐隐，通书讨论，细
思上下文义，实不相属，自�