伤寒杂病论义疏-第81章
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伤寒杂病论义疏
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陷胸丸”者，如柔痓状，即示热入表寒自解之象。经曰：太阳病，发热汗出而不恶寒，
名曰柔痓。结胸由表实下早，里气内盛，寒入化热，热胜寒消，必续自时时汗出，身热
虽在，不复恶寒，故曰热入。以身热、汗出、不恶寒、颈项强急，故曰如柔痓状。盖结
胸证具，当胸腹硬满而痛，卧之必头仰，起之必头俯，俯仰维艰，故令项强，甚则项拘
急，身体强直，以外无头痛，与太阳表邪之项强有别，故曰项亦强。此由邪结胸腹膈膜
之间，津凝气阻，病在经筋，法当通其里而身形外和，破其结则荣卫内畅，虽误下之后，
仍当再下，故曰下之则和。但攻水热互结之邪，与荡阳明燥矢之法，自当有辨，宜大陷
胸丸，以大黄、芒硝、杏仁、葶苈为丸（大如弹丸，则药剂甚轻），别捣甘遂末，合白蜜煮
水顿服。大黄、芒硝荡热攻坚，葶苈、杏仁排浊下气（葶苈入肺经，破寒热错杂、痰饮结阻酿
成痈脓诸证），甘遂逐痰泻水，白蜜缓急补中（凡蜜生用滑肠润燥，熟用缓急补中）。盖水热互
结之邪，非峻剂不达病所，乃以甘遂、白蜜作汤，硝、黄、葶、杏为丸，于一方之中，
分缓急之效，俾决渎先行，痰热后化，垢秽刮涤，水道通调，阻结既除，真气自复，此
又法中法也（凡攻水之品，如甘遂、大戟、芜花之类，皆作散服力峻，作汤服力薄。故本方欲其缓下，
甘遂入煎；下大陷胸汤，甘遂为末）。禁如药法者，谓五味偏胜，各有宜忌，凡伤寒诸证，皆
禁生冷、粘滑、臭恶、面食；中满水胀之候，尤当禁甘、禁咸。以甘令气缓，咸令血泣，
故皆忌之。病水者宜淡食也（甘令中满，脾气得甘而缓，脾寒者必气滞湿凝。咸性凝血，心气得咸
而抑，血寒者则荣行阻滞。血淡者化赤力薄，其汁愈淡，伤荣气渗吸之用，必令浊气流经，由经散络，
甚则肝为胀满，故水入血分者，尤禁食咸）。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死，
此补示证成结胸，表邪未解，法当禁下之例。明结胸变由下早，必寒入化热（所谓热
入是也），续自汗出如柔痓状者，始可更下，通里而使外自和。若下后因作结胸，其脉仍
浮大者，乃浮为在表，虽下而邪未入里，当先治其外而后可攻。若一误再误，复下之，
必心气绝，脉转数散死矣。此示先后表里之治，法有定衡。但结胸脉浮之治，宜和少阳，
以柴胡桂枝法进退者为多，因邪结膜膈，不可用麻黄法径发其汗。凡当下之证，脉象必
沉实而坚，结胸为水热内结，脉当沉实或沉伏而滑者，方可用陷胸之剂。亦有痰饮内结，
证象结胸，脉沉伏，吐绿水痰涎，但腹不硬满，或下利胶粘臭秽，此胆阳不降，证属痰
实（亦可名痰实结胸），证急者，可用十枣汤治之。
结胸证悉具，烦躁者亦死。
此示阳邪陷阴，精消气散之变。凡阳证迁延失治，必致水竭火炎，阴阳离绝。病由
误下而成结胸，原属重病；证悉具者，病证谛也，毫无疑似之谓，即项强、短气、日晡
潮热、汗出、从心下至少腹硬满而痛不可近，其人当卧不能起。若烦躁异常，则君火已
动，不能自止，脉象当变散数，心气绝也，邪胜正夺，攻补两难，法在不治，故曰亦死。
若证未悉具，脉未数散者，当随证消息，以权救逆之治。若脉沉实而躁烦短气、心中懊
恼者，此正阳邪内陷之象，非本条之谓也。
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太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛（通行本多数则为虚四
字），头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，
膈内拒痛（一云头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气
内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无
汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，宜五苓散主之（方治通行本阙）。
大陷胸汤方
大黄六两，去皮芒硝一升甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝煮一两沸，内甘
遂末，温服一升。得快利，止后服。
五苓散方
猪苓十八铢白术十八铢泽泻一两六铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮
上五味为散，更于臼中杵之，白饮和方寸匕服之，日三服。多饮暖水，
汗出愈。
上既示发阳下早，热入作结胸之因，兹再明风水相搏，病变由体异之例。曰“太阳
病，脉浮而动数”者，此风水相搏之脉证也。病在太阳，伤寒则脉当浮紧，中风则脉当
浮缓，今仍不紧不缓，浮而动数，庸工必有脉证相违之疑，师因喻以效象形容之故。曰
“浮则为风，数则为热，动则为痛”（通行本多数则为虚四字，按数有属虚之义，释见脉法，但
本条之数非虚也），此三象合见，浮象在举，风鼓而气强也；数象在按，热盛而阳迫也；
动为血气之争（血气即阴阳），气强热迫，阴阳相搏，更加风鼓，此风水冲激之象（气即风
类，血即水类）。以气强则化水，热迫则生风，动为滑紧相兼，兹云动而兼数，自有按之
紧实拮据之象，故其证头痛发热、微盗汗出而反恶寒。头痛发热者，风邪之外盛也；微
盗汗出者，阳郁而上泄也（虚实皆有盗汗之证，虚者阳越而不潜，实者阳郁而上泄，一为阴不固阳，
一为阳强灼阴）；而反恶寒者，表未解也。表邪内郁，阳抑不伸，虽微盗汗，腠理仍壅，
津液不得外越，气郁化水于肌腠之间（若续见自汗则津液外越，当转属阳明），医不待其过经，
恶寒仍在而反下之，表邪内陷，动数变迟，邪强则结重，邪缓则结轻。浮而动数之脉，
气机本出而升，医以承气之类，强通其府，则血气相搏于外者，反而抑陷于内。太阳肌
腠间之风水，循形层之次第，内结于膈膜，布散于脂络（脂络者，脂膏间之小络），津凝气
阻，经隧不通，故膈内为之拒痛。此所谓动数变迟者，其迟非迟慢之迟，乃迟滞之义，
即脉道阻塞之象。盖正结胸脉，当紧实而结，时数时动，加风邪鼓动，名曰风水，故脉
变浮（变浮即指浮而动数，是未下以前脉象）。今但举气机变化之由，反不言水邪为病者，以
凡结胸皆属有形之聚，水得热而成结，非结胸外别有所谓水结胸也。然大陷胸证，脉亦
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未必尽迟（亦犹热入血室之脉不必尽迟，此两处迟义略同），虽迟而重按之必见沉实之象，亦
缘阳不极甚者，下之乃尔。若阳气过盛而成此证，脉必沉实而紧（此紧即坚实之象），其沉
实之象，当更甚于寸口，以邪结在上故也。本条动数变迟，知阳不过盛，胃中以大下之
荡涤而糟粕空虚，正气以误攻而下陷，令客气上逆（气机升降，不可瞬息而停，故正气陷，则
客气上逆，壅而不降）。所谓客气者，络中之浊气也。膈中有络而无经（络属静脉，经属动脉），
以误下经气内陷，络血郁阻，浊气不能上散于肺，反而逆流于经，进退失所，郁动于膈
膜之间，浊气上乘于肺则内为短气，浊气逆流于心则外见躁烦。心中懊恼者，明浊气内
郁，其苦不可名状。所以然者，由阳气内陷于脉，致令水入血分；水入血分，则络气内
郁，肝为胀满，肝胀满令浊气逆流于经，由经而布散于脂络，气郁则化水，荣郁则化热，
心肺之气皆阻，因见短气躁烦、心中懊恼之象。水热互结，心下因变硬满，而结胸之证
成矣。但阳邪既实于里，表寒内陷者，亦随而化热，化热当身有微汗（身无汗者亦有之，但
必无皮毛闭塞之象），其证必不更恶寒，宜大陷胸汤主之。所以谓之结胸者，以水津不布，
由于胸中大气之结。所以汤名陷胸者，明心下硬结，证由胸膈下陷，不关阳明胃实之变。
大陷胸汤，硝、黄荡其蓄热，甘遂泻其水饮，必攻水而后热结乃解，亦治源之法也。有
形之结一散，表里之气自通。此较大陷胸丸少葶苈杏仁二味，以彼条结重在上，必项强
而胸部结痛，故用葶苈、杏仁以泻肺而降气结；本条结始心下，所急已在中部（心下即当
胃脘之部），故径用甘遂硝黄，非仅汤丸缓急之异也。凡大陷胸证，必胸部微高，心下至
少腹按之坚硬，肤色不变；若鼓胀则邪由渐致，必腹大青筋，外硬内空，肤色为改，每
至病愈，辄皮脱如蜕，且水胀自下而上，至胸则死，与结胸邪由膈陷，病属暴致者不同。
下更述同一误下，亦有不成结胸，证变发黄之例。曰“若不结胸，但头汗出，余处无汗，
剂颈而还，小便不利，身必发黄，宜五苓散主之”者，此示病由体异，虽同得太阳浮而
动数之脉，同一发阳下早，亦不必定成结胸。若下后但头汗出而身之他处无汗，头汗亦
恰至颈际而止，其人小便不利而内无躁烦、短气之苦，外无心下硬满之变，此水流肌腠，
邪虽因下而陷，仍在气分，未至内入于脉。所以然者，因其人邪轻而热少，以头汗知阳
郁上泄，以身无汗知卫阳内陷，以小便不利知水气停蓄。湿郁气蒸于肌肉之间，外不得
越于皮毛，内不至陷于膜膈，必成风湿相搏证见发黄之候。脉象当滑弦而滞。宜五苓散
主之，化水气而达荣郁，转中府以通表里，斯内外和而病解矣（此病由体变，见头汗、小便
不利，知其将成发黄，非误下后不成结胸，便成发黄也。凡本论诸例，当如是观）。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧而实（通行本作沉而紧，阙实字），心下痛，按
之石硬者，大陷胸汤主之。
上既举中风阳盛，误下邪陷之条，兹再示伤寒热实，蓄水内结之例。足徵发阳发阴
之义，当从三阳三阴经界为释，非以中风伤寒分阴阳也。曰伤寒六七日，不言曾经误下，
乃见证具结胸心下痛按之石硬之状，由其人素盛膈热（膈热，即心肺之热）且有蓄水，复加
伤寒外感，玄府致封，水热交蒸，表闭里郁；迄热胜其寒，腠理外泄，而水热互结已搏
聚于胸腹膈膜之间，所谓伤寒热实者，明结胸之候因热结而成实，不同寒凝结硬，xx积
聚之变，其证得之急聚，由气郁化水，水结成饮，病成在数日之间，非如杂病之得以积
渐。脉沉紧而实者，乃结涩坚束之象，实异里寒之紧。盖寒紧为小络闭缩，脉道外紧而
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中和；下证之沉紧，乃血气俱实，象布管中裹泥砂，更入水
x之象。料度一差，生死立
判。由此知结胸虽多由误下，然素有蓄饮多热之体，即不曾攻下，亦未尝不可邪结。教
师于本条，但云结胸热实而不标医工下早者，正示学者病由体变之例，殆未可执一以类
百也。
伤寒十余日，热结在里，复来往寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热
者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
大柴胡汤方
柴胡半斤枳实四枚，灸生姜五两，切黄芩三两芍药三两半夏半升，洗
大枣十二枚，擘大黄二两
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
此辨气结、水结之异，因示结胸、胸结二者证治之殊。曰“伤寒十余日，热结在里，
复往来寒热者，与大柴胡汤”，十余日表邪�
