伤寒杂病论义疏-第80章
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而按之有核者，脾络津液之凝泣也（此即淋巴管凝结，西学所谓腺病者是也）；相火不能循络
上肝，郁而时复外泄，相火泄于膀胱故小便色浊，但亦有时不泄，故小便时清。凡时清
时浊，大抵属虚者为多。脉当沉细而结，沉而细者属肾（少阴脉沉而细），按之结者，血
凝而气阻也。宜桂枝附子茯苓丹皮汤。附子、茯苓，温肾气以利州都（肾气外通于膀胱），
丹皮、桂枝，清血热而达荣郁，肾肝皆主下焦，同位少腹，肾气痺则络血亦阻，盖相因
也。以下更举肾藏结实从热化之变。若少腹急痛，小便赤数者，此为实。急痛者，拘急
而痛，肾气实则肝阳内动，肝气疾则筋脉拘急，气强与血郁相搏，故为急痛；小便赤数
者，相火之下行也。脉当沉紧而急，紧为紧实之象，急者如引绳乍张；紧而急，血实气
壅，沉紧而急，故责在肾也。宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之。方剂同前，但参入黄柏
一味以泻相火，其义易晓。凡藏结之变，病因皆始于血气之寒，其证见热实者，乃血凝
气阻之后，血痺而后化热，非热邪之为结也。以上所示藏结证治，有一藏独结者，有两
藏同结者（往岁治长沙耿三之疾，病腰左入夜疼痛，痛处热如火灼，大如覆杯，少腹按之有核，小便
时浊时清。病情夜发昼止，每日交戌后，即痛自腰始，渐觉热气上胁；至夜半，热气分走左手右足，然
后上冲头顶，烦躁无暂安时，至黎明热渐下降，由背入脊下少腹，至前阴，茎热如火；天明后，溲下黄
热，病苦若失。缠绵数月，余为诊视，脉沉细而涩，时一弦大急，决为肝肾两藏结，用桂枝、当归、丹
皮、桃仁、附子，阿胶、黄柏、红花、牡蛎、通草之属进退治之，不及旬日而愈），若三藏同结，
便为难治（有王姓妇病呕吐，胁下痛，胸中闭塞，喘急寒热，历试诸药不止，饮食不能下咽者旬日。
余诊视左手脉涩弦而急，右手脉轻取如风吹毛，重按短而涩，决为肺肝两藏结，以百合、贝母、茯苓、
桔梗、丹皮、桂枝、桃仁、当归、半夏、人参之属治之，一剂而呕止，去桂枝加柴胡、蔻仁，调理经旬
全愈。后诊一周姓女子，证象大同，加心中痛，乍哭乍笑，如有神灵，余断为肺肝与心三藏同结，谢为
难治，越三日竟以不起）。或宿疾相兼，或新邪同发（有姚媪病胁下痛，呕涎沫，饮食不下，咳嗽
上气，喉中水鸡声，脉象浮紧而数弦，余断为客寒引发宿恙，此肝藏结为本病，水寒射肺为新邪，先以
小青龙汤与之，咳喘愈，仍胁下痛，呕逆不止，按肝藏结法治之，用吴茱萸汤加桂枝、丹皮、半夏，数
服而瘳），病无定形（甲子之岁，余庐墓山中，里人周氏子，病痉后，腹中当脐内陷如盆，饮食不下，
余诊其脉象右沉濡而滞，左涩弦而急，按肝脾两藏结法治之，用桂枝、当归、丹皮、红花、枳实，川芎、
桃仁、干姜、人参、半夏之属进退为剂，调理半月而愈。因知藏结之辨，固不可专就外证断也），治
无死法，惟通乎平辨一贯之用，乃足见病知源，知源则所施不逾矩矣。
师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰
藏结。舌上白苔滑者，难治。
藏结正治之例上已条举，兹更推演病机，示脾肺两藏同结之变，教学者以比类隅反
之法。盖两藏同结之候，或经气相连（如脾肺同属太阴经之例），或子母同病（母病可以累子，
子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以胜相传（如肝藏传脾之类），逆顺纵横，邪缘体异。本
论以六经约病变，故举太阴手足两经藏结之例（既标藏结而复举经气者，即《素问·调经论篇》
守经隧之义，以五藏之道皆出于经隧以行血气，外感则由络及经、由经入府，内伤则由藏泄府，由府出
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经）。师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结者，以
肺司吐纳，气主胸膺；脾司运化，气主大腹。如结胸状，指胸腹硬满而痛（今藏结而曰如
结胸状，知二者证治之分，惟在辨病机外内之因，非但据外状以为证谛）。肺藏结当胸中闭塞，脾
藏结当腹中满痛，两藏俱结，必胸中闭塞而腹满，故证象结胸之状。饮食如故者，胃能
消谷也；时时下利者，脾不纳精也。脾病而胃不病，故能食且复下利。所以然者，肝脾
之气主升，肺胃之气主降，脾精上输于肺则津夜四布，肺气下通于肾而水道通调，脾精
合肝络以上行，肺气并心脉而下降。脾气结则土不防水（脾不纳精，令二肠水谷不分），关
闭气积而湿停（肾为胃关）；肺气结则金不制木（金不制木，即气不行血之谓，因肺中呼吸力弱，
而回血化陈为新之用减也），络郁血痺而风动。故两藏同结，令脾苦湿伤，肺为风鼓，上具
结胸，下见自利，此藏气偏胜为邪，非外致之变也。寸浮者，肺受风而气逆，关沉者，
脾苦湿而气陷；小细且紧，荣卫俱寒，血聚气涩。法当由贝母、茯苓、白术、枳实、附
子、生姜、桂枝、葱白、灸草为剂，解肺脾两藏之结（贝母、茯苓治肺，枳实、白术治脾），
温肾宣胃（附子温肾，生姜宣胃）助脾阳之上升，达荣通脉（桂枝入肝达荣，葱白入肺通脉）导
肺气以下降（脉气通流，肺肾自合）。脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四
布，五经并行，气畅风和，水行湿散，胸开利止，藏结愈矣。但此非藏结正病，虽结胸
必不甚，虽下利必不多，势缓而非暴致急剧之证。舌上白苔滑曰难治者，凡阴阳寒热消
长之机，每互相倚伏，阴外而阳内，上热则下寒，如本条浊升清陷之变，当舌苔微黄而
滑，略见上燥之象者为易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦纯寒无生阳之化，肺脾
两结，必令水饮上乘心藏，肺满而心摇动（肺蓄水饮则满，心为风鼓则摇）成忪悸上气之变，
斯为难治。病之变动，不可胜穷有如此者。救逆之法，仍不外重温下焦，以壮心气（或用
花椒温之，或以枣仁敛之，至若隔一之治，则温肾温肝，皆可上生心火），见病知源，当以平脉定
治为本。
藏结无阳证，不往来寒热（一云寒而不热），其人反静，舌上苔滑者，不可
攻也。
此示藏结禁攻之，盖以前府藏病机，各有虚实，实者当攻，虚者禁下，非府病即实
而藏病悉虚也。五藏为阴，六府为阳，阴经属藏，阳经属府（五藏悉属三阴之经），府气虚
则内陷于藏，藏气实必外泄露于府。故知藏结邪实之征，必当外连在阳之证。若内具藏
结而全无三阳经之兼证，此纯为在里，虚从寒化，不可攻者一也。又藏结之证，血凝气
结，血痺则化热（化热则痛处发热），气负则化寒（化寒则痛处肤冷），荣卫相搏，当寒热往
来，阴阳争胜，故内伤血痺虚劳，每多寒热如疟之象。若藏结而外无寒热，此血气内却，
证属纯寒，不可攻者二也（上举藏结实证，多兼痛处发热）。凡病在阳则躁，在阴则静（躁指
开目喜光、四体轻便之类，非谓躁扰，静指沉默欲寐、身重无力之类，非谓宁静）。藏结而气血相
搏，必有躁动不安之象；若其人反静，此属荣寒气陷，但寒无热，不可攻者三也。舌苔
热实则躁，虚寒则滑。故知舌上苔滑，藏寒宜温，不可攻者四也。攻之指用破气泻血之
品，不必承气、陷胸，始为攻剂。以上四变，或一二相兼，或同时具备，虚实之辨，宜
审微茫，病变无常，不可一例，能治其虚，庶远过矣。
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病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之（一作汗出），
因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下
之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方
大黄半斤葶苈子半升，熬芒硝半斤杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，
则捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，
如不下，更服，取下为效。禁如药法。
藏结证治之例，条举已详，自此更分演结胸、痞证之变，曰“病发于阳，而反下之，
热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也”。所
谓发阳、发阴之义，盖指三阳三阴之经。经气之外合，虽有浅深之殊，形层之位列，皆
在肌肉之分，惟三阳以气为用，三阴以血为宗，故在阳在邪在脉外，在阴者邪在脉内。
病在三阳之外，治之宜汗（太阳）宜和（少阳）宜清（阳明），法皆禁下（入府始可议下），
以病邪未结肠胃而反下之，必令经气内陷，外邪入里。所谓热入因作结胸者，以热邪内
入，始成结胸，非表寒内陷之变。所以成热入者，非热邪外中，乃素秉阳盛，更伤于寒，
寒热相激，将作传经之候，医不待其过经，一见多热，遽攻其里，于时表邪外实，里气
内盛，下剂峻攻，强令气抑，内热则蒸水化气以外行，外寒迫气郁化水而内陷，譬之炎
暑郁蒸，滂沱下注，使邪正寒热相搏，外不得泄于皮毛，内不得入于肠胃，遂致水热互
结；邪陷于胸腹膈膜之间，因作结胸之变，其证当寒入化热，表邪自解，故曰热入因作
结胸（若表寒仍在，法当先解其表，下有专条）。所以成结胸者，病由体变，以其人宿有水饮，
阳盛故也（若内无水邪，且非阳盛，虽误下亦不必成结胸也）。若病发于阴，邪在脉内，不关胃
实之候，即＇“即”疑作“既”＇阳多化热，亦非下证，而反下之，经邪内陷，荣气不通，
血涩气阻，其变为痞。痞者，结而不痛之谓。但云病发于阴，下令成痞，不别热入或寒
入者，缘痞证之成，亦由外内相拒，以上热下寒者为常（如下诸泻心汤证治），或阳多化热
（热痞如大黄、黄连主治之证），或阴盛化寒（寒痞如下“太阳病二三日不能卧，但欲起，心下必结”
条），皆下后病由体异。若纯寒之证，误下斯吐利四逆，岂止痞结之变（旧释以发阴为伤寒，
发阳为中风者，非也）。曰“所以成结胸者，以下太早故也”，明结胸之由于下早（若化热
传经，稍迟即胃气内实，转入阳明，便成当下之证），则知痞证之由于误下，盖发阴者始终不可
下也。夫阳明下证，燥矢留于胃中（胃中赅肠言之）；大小结胸；水饮结于膈膜（痞证则由经
隧荣气之阻）；因邪由外陷；虽在经合之间；而内不关于府藏；故系论《太阳下篇》，不属二
阳（少阳、阳明）三阴（太阴、少阴、厥阴）之证。凡水病多蓄膈膜脂膏之中，但结胸十枣之
例，则邪由暴至（即西学所谓急性病是也）；杂病水肿诸证，乃病以渐成（即西学所谓慢性病
是也），其所舍则一也（经曰：气有定舍，因处为名。本论不举水鼓大腹诸证，以治法即在陷胸、十
枣之中。至若邪由体变，虚实寒热，本无定方，举一必有漏万之弊，此本论一贯之微旨也）。下演结
胸热入之例，教学者平辨制方之法。曰“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大
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陷胸丸”者，如柔痓状，即示热入表寒自解�
