伤寒杂病论义疏-第77章

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既可乍通腠理，发散表邪，复足外亡胃阳，内竭津液。胃阳外越，故反不恶寒；谷津内
竭，故变生烦热。不欲近衣，知当有身热不去，以虚烦由津液内亡，故曰此为吐之内烦
也。内烦则脉数而细，腹中饥，口不能食，又可知矣，

病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈
气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。

上推论误吐致烦之因，此更广因汗致吐之义。虽或吐或汗之为逆不同，致阳迫气血
之为变则一，皆病由体异之治例也（前一条总演误吐之变，上条论因吐致烦，即推论一二日吐令
腹中饥口不能食之义；本条客热脉数，即推论三四日吐令不喜糜粥欲食冷食之义。虽因汗致吐，因吐脉
数不去，与上但以吐而致变者，来因不同，而转坏之果则同，盖本论每先假传经示病由体变之例，以下
更分条推演，恐学者胶柱鼓瑟，认一二日、三四日之义，悉成死法，则论旨不能通矣。）曰病人脉数，
数当为热，热为阳盛，胃阳盛当消化谷食而健纳，今引食而反吐者，引食即知饥与食相
引之谓。以阳受气于胸中，发汗令津液越出，阳气随津泄而外微，津泄则液不涵气，阳
微复气不布津。所谓膈气虚者，膈即胸中与心下之膈膜（盖胸部皆有膈，非但指横膈膜也），
膈中之气即肺藏余气之所布散，膈中之津即肺布胃津之所涵濡，膈中有络而无经脉，膈
可刺而肺不可刺；发汗亡肌腠之津，即伤上焦之阳，上焦阳微则膈气虚，膈气虚则肺气
不宣，郁而内迫，故令心气行疾而脉数。斯时胃阳外越，中气虚冷，外越之阳，是为客
热，虽能迫心气以奔驰，不足助胃阳之运化，是以谷入不消，食已反出，故曰数为客热，
不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。脉为血府，实以气行，气微则荣运亦衰，法当至数而
象细。但此亦寒中之变，若素秉热中者，过汗即表虚而里实矣。客热在膈而胃寒，则不
喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐之证，可以类推，法当温敛胃阳（上温则火敛），甚则兼清
胆气，或反佐泻心之品。失治久淹，必成胃反，乃格阳反喜冷食，热伏偏饮暖水之变，
临病尤当精辨（有客热上灼，令病有喜冷食冷饮，如前条所举是也；有湿伏其热，反渴欲热饮，及进


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清凉之剂，病退则渐不喜热，湿温中多见此候）。脉数之因不一（有表有里，有寒有热），在察象
势以为权衡，即就气虚脉数言之，亦有轻重府藏之异。此言膈气虚者，病因在府，以胃
阳外越，今客热迫促心气，脉当浮细而数，其证不喘（脉数与呼吸无关），病机较轻。若属
肺气虚者，病因在藏，脉当浮虚而数（其势下坠），其证必兼微喘，且咳喘动气，则脉息
随变，病机为重。若真气大虚者，则脉数必兼散漫，或出多入少，或乍鼓乍衰，咳即应
指随变，此属肺肾不交，法在难治。盖肺藏真气，肾藏真精，精虚则气浮，阴亡而阳动。
凡脉诊象势俱变者，气血乱而失守，证为内损。其他数脉之变甚多，如动脾之数，象小
而柔；亡阳之数，形大且硬。数细而弦劲者血枯，数涩而虚大者阴弱。血痹虚劳，痈疽
胎妊，无不皆见数脉，要当察微甚兼独之诊，求效象形容之故，能见气血变化之源，则
万殊悉归于一贯矣。

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，
郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，
胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。

上既示膈虚胃冷，客气上逆之诊（客气上逆故吐），兹更演膈实胃热，府阳内郁之例（府
阳内郁，故胸痛便溏，与上条成一虚一实对举之例）。曰「太阳病，过经十余日」者，过经即已
过太阳经界，知外证恶寒已罢，脉诊浮象应解；虽已过太阳，复未转属他经（无身热汗出、
不恶寒反恶热之病情，知非转属阳明；无口苦、咽干、目眩、往来寒热之证象，知非转属少阳；复无三
阴经之病纲，知未内陷阴经），即病机以迁延变化，见心下温温欲吐，胸中痛，大便反塘，
腹微满，郁郁微烦诸证，大似寒热错杂，虚实混糅，此非数经合并之诊，实为藏气偏胜
之变。故知分经定治之后，必加以料度府藏，始得权衡轻重，洞察呿吟，且以见伤寒之
中，无处不兼赅杂病，非可如泾渭之截然分流（人身为一生机全体，痛痒息息相通，毋论伤寒
杂病不能分途，即内、外科亦必求会通，乃得诊断确切），师所谓相体以诊者此也（由此知本条病
机之变，但可曰太阳过经，而不得谓转系他经，论旨一字之微，皆有深义）。本条证象杂糅，料度
易误，故不惮反复而论辨之。因心下温温欲吐，似少阴肾寒干胃之证（少阴有心中温温欲吐
之证，乃肾寒干胃，令心火不能下交，与此病因不同，且心下与心中亦有辨）；胸中痛，似上焦寒
凝胸痹之证；大便溏而腹微满，又似脾寒肠滑之证；加郁郁微烦，复似少阳阳明胆胃两
实之证（大柴胡汤主治之证），学者欲审析疑似，全在绎先此时自极吐下之病情，而后诸证
始得迎刃以解。所谓先时者，谓太阳病未过经时如此，今仍复如此也。极吐下者，谓病
人自欲极极得吐或下，乃快然也。既审病情之极欲得快吐利，则知中有腐秽当去之机。
心下温温欲吐者（心下即胃之部，与胃外膈膜之处），胃阳内郁而不能上达也；胸中痛者，膈
中聚气而不能外宣也；大便虽溏，而腹仍微满，知太阴虽开而阳明仍阖（肠热肠寒，皆足失
纳吸谷精之用）；加郁郁微烦，知病机悉热化，总由府阳内郁（此指胃府）中焦不治。胃气
逆冲而膈间壅塞，故欲吐而胸中痛烦；胃气下泄而传导阻滞，故便溏而腹中仍满。此膈
气实而胃热内结（初因膈气内实而胃阳不宣，后因胃热上壅而膈气益实），虽便溏必粪少不畅，
类肠垢滞下之候（其上必舌苔黄厚、口苦燥渴可知）。凡热泄之证，悉由荣气热浊，令脉络失
渗纳精微之用，尤以府阳郁结（此指胃府，但六府皆有阳，故只称府阳，如胆阳、心阳、肝阳之郁，
皆可成热利病因，连、芩，白头翁、秦皮之属，皆可治利）为其主病之因。本证脉当大而鼓滞。


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以太阳已罢，复无他经外证，既异太阴之藏寒自利，复非阳明之胃实便难，故仍系太阳
坏病。治用调胃通府之法，俾胃气下承而升降内复（承气者，使胃气下承也），腐秽去，膈
气宣，而中府和矣。经所谓通因通用者此也。下曰「若不尔者，不可与」，不尔，谓病
人不自极吐下；不可与，谓不可与调胃承气汤也。何以故，以无快欲吐下之病情，则温
温欲吐、胸痛、便溏腹满之证，当为脾肾两寒，法当温里，岂可误攻其胃。下更辨其与
柴胡证相似而实不同，曰「但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证」，明欲呕与少阳
之呕而发热不同，胸中痛与胸胁满痛不同（《内经》以胸中痛属心，盖心肺同主上焦之气），
微溏更与胆胃两实大柴胡汤证之便秘不同。假令属脾寒气陷，与小柴胡且有下重之虞；
若使为胃热气结，即大柴胡亦有升浊之误。故欲呕、胸中痛、便溏之候，无论或虚或实，
总非大、小柴胡主治之证（大柴胡汤主治为外有往来寒热，内则呕不止，心下急而郁烦，乃表里两
解之法，其证当大便秘而不溏，脉当弦急而大；今此证虚宜理中，实宜调胃，皆非柴胡汤可治）。下
更补论所以知自极吐下之故，曰：以呕故知极吐下也。呕者声多而物少，气逆有声而胃
中宿物不能尽去，虽呕已而仍欲得吐为快，虽便溏而仍苦腹满不除，故知病人之自极吐
下，欲令腐秽去而谷气空虚明矣。病机宜下行为顺，故又因势利导，以调胃承气与之，
若呕多则又不可攻矣（阳明病有呕多不可下之禁）。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在
下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热
在里故也，抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭熬虻虫三十个，去翅足，熬桃仁二十个，去皮尖大黄三两，酒洗

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

上举火逆诸证，虽病及血分，但伤荣气流行之用，未至络血有形之结（论所谓加烧针
则血流不行者，盖伤荣气流行之用，血行虽涩而未至于瘀结有形；本条所举，则为血结少腹，已成有形
之聚。凡血结皆在于络，经气通流，不能结也），自此更续演瘀热在里，血结少腹之变。曰「太
阳病，六七日，表证仍在」者，示已历六经遍传之期，乃发热恶寒，证象不减。今不曰
不解，而曰仍在，以论病象似尚在表，论病因则已非表证。故脉微而沉，反不结胸，其
人复发狂者，平脉则与证相违，辨证又与脉不应，谓沉为在里，则表证依然，审微属气
衰，乃狂为阳盛；求之上既反不结胸，察其下复小便自利，惟少腹硬满一证，为下焦有
形之结，认为水蓄，则决渎仍通，断为血结，而外证不具（指大小便不下血也）。更反复以
求脉诊效象之源，应指既微而又沉，于法属阳衰气陷，但久切推寻，象势不变，于体微
沉按之中，见隔塞不通之象，于是精求经旨，审核病机，既有壮火食气之文，宜推血结
气陷之例，知血结令气不通，亦大实反见虚候，此乃热在下焦，血结少腹。所以然者，
以太阳随经，瘀热在里，因其人少腹素有蓄热故也。少腹为络脉之汇、血海之所，卫气
起于下焦，少腹硬满而血瘀，则卫气不得外行，故令表里气机不能相应，此时血并于阴，


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气并于阳，卫不能内交于荣，荣不能外和于卫，以致发狂而表证不解。此较桃核承气主
治之证见血自下者，尤为难辨，若误引发表攻里治有先后之义而先解其外，必致外不解
而荣阴内竭，脉由微沉转而数散，证由发狂转而躁扰，捻衣摸床，心气散而死矣。所谓
邪不空见者，示学者当求效象形容之故，非可舍脉从证，亦非舍证从脉，盖平脉本不可
尽以大小迟数决其虚实。有如此者，此证必下其瘀血，而后表里气通，濈然汗解，故曰
下血乃愈。抵当汤乃攻瘀血之峻剂，犹恐大黄、桃仁，泻热通血之力不足，更加水蛭、
虻虫之善于吮血者，以专破瘀消结之功。虻虫善飞，味苦微寒，功专破浮结之血；水蛭
善潜，味咸苦微寒，功专破沉积之血；飞动之性，自较草木功峻而速，但证谛不审，未
可妄用。若无表证而发狂者，又为转属阳明之证，宜从桃核承气治之。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，
其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之（用前方）。

此承上更明瘀血之外证与脉象，以示后学平辨之法。盖血结少腹瘀热在里之候，虽
外见太阳之表证仍在，其身色必黄，与伤寒大异。发黄之因不一，有血虚而黄者，则色
黄而兼微青，有脾虚而黄者，则色黄而兼淡白；有燥胜而黄者，则色黄似熏黑；有湿热
而黄�