伤寒杂病论义疏-第74章

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热恶寒者，尚未可攻，当先解其外，以免邪陷之变，宜用桂枝汤法加减（《金匮》亦有此条，
文同，而于外解已句上，多宜桂枝汤四字）。俟外解已（外解则不更恶寒），但发热，少腹急结
者．乃具热结膀胱证谛。急犹里急之急，急结，即结硬而拘急也。脉当弦大急，按之涩
滞，宜桃核承气汤治之。桂枝、桃仁达荣郁以通血结，大黄、芒硝（大黄泻血分之热，芒硝
泻气分之热）攻府而荡蓄热，佐甘草和诸药以缓中，此即调胃承气加桂枝、桃仁为剂。桂
枝疏通经脉，其用可表可里，视制方佐使而异（桂枝佐当归，便入厥阴），故寒热剂中皆可


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参入，虽入里而仍兼和外之功，惟血枯化热者忌之（本证为热结而非血枯，故可入桂枝，佐大
黄、芒硝，寒热并用）。

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，

柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两龙骨黄芩生姜切人参桂枝去皮茯苓各一两半半
夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘铅丹一两半。师
自注云：即铅化为丹，可不用

上十二味（通行本作十一味），以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更
煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

此假传经误下，因示经热攻府、阳邪陷里之例。盖自阳入阴之机，亦由气及血之为
变也。曰：伤寒八九日下之者（此指传经之期），明六日六经行尽，至七日再出太阳，八
九日复历阳〔１〕明、少阳之界，虽阳盛多热（府阳不盛，必不再传），经气再传（再传经则
邪已向衰，不更入府），乃邪已向衰，法当禁下。若庸工不辨经府之治（在经有热，但宜清解，
入府始可议下，而六经各有入府之证，又为治不同），遽尔攻其胃实（凡曰下之者，皆指攻肠胃之热），
诛罚过当，经邪内陷（寒邪在经，则内陷为寒；热邪在经，则内陷为热），当八九日再传阳明、
少阳时，必证具胁下痞硬、心烦、不大便、寒热、汗出不解诸候，下后则痞硬虽去而胸
满不除，心烦如故而惊惕加甚，转增谵语、身重不能转侧，成本条病机之变。夫胸满烦
惊，小便不利者，少阳之经气内陷而逆犯厥阴也；谵语，一身尽重，不可转侧者，阳明
之经气内陷而热伤太阴也。此与胆胃阳盛，肝脾阴虚者，误下之变正同（此亦病由体变之义，
若素秉胆胃阳盛，肝脾阴虚者，随证误下，皆有烦惊谵语之虑，固不必伤寒传经误下，始成此坏病也）。
盖胸满者，肺津枯而上焦闭塞；烦惊者，肝血燥而相火虚浮（肝络血燥，则肾水上行，而相
火随以俱越）；小便不利者，三焦气陷令决渎不行，亦肝气失其疏泄也（此非水停溺闭，下焦
不通之证）；谵语者，法当属胃，胃实者宜一身轻利，今下后一身尽重，此胃热内陷于脾，
脾伤于热，则气痹不行，亦令四肢不举（经曰：脾病者身重。又曰：脾太过，令四肢不举。是或
虚或实，皆有身重之证）。论以一身不能转侧属之少阳者，以胆阳内陷，必逆而上犯，不能
下降宣化于肠，主疏泄谷精之用，因令中焦闭塞，太阴之气失开，遂致一身尽重，不能
转侧。经所谓脾太过，令人四肢不举者，以求源在胆阳不降，土失木制故也。本条大旨，
由胆胃阳盛，肝脾阴虚，误下邪陷，成热气伤脾、相火移胆之证，病属阳盛阴衰，脉当
弦大而急（此邪迫血分而热气散漫之候），治宜柴胡加龙骨牡蛎汤主之（即小柴胡去甘草，加茯
苓、桂枝、大黄、龙骨、牡蛎为剂）。小柴胡和少阳而除烦满（升胆气之陷），加龙牡安神定惊、
内秘相火，参桂枝达肝郁以行四肢，佐大黄泻胃热而止谵语，以茯苓利水，导心气下行。
虽邪陷转坏，仍为有余之变，故当泻热，且兼收敛之品。备泻实补虚于一方之内，化裁
之妙，义可三思。若失治迁延，阴枯阳亢，必致脉变动数微弱，转内陷少阴之证，邪气


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入藏，则难可制，久淹致变，因循冀差，轻者困笃，重者死矣。一法加铅丹，盖除痰定
惊之剂，痰热内结而心气实者宜之（凡痰热内结，心气浮乱，成惊狂癫痫诸证，皆可用本方进退
治之）。〔　1　〕「历阳」原作「阳历」，据文义互乙。

伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，关上脉弦者（通行本阙），此肝乘脾也，
名曰纵，刺期门。

脉法举纵横逆顺之诊，兹因示肝邪乘脾之例。盖伤寒杂病每多错杂之候，夫肝者木
也，脾者上也，木行乘土，克其所胜，名之曰纵，病此者，必其人宿秉藏气不平，肝强
脾弱，遇客邪则外内相时引，标本之证兼见。今冠以伤寒者，明因起外感，法当发热恶
寒，外具太阳之表，不合内见腹满谵语诸证。腹满既当系太阴，谵语复证象阳明，乃初
病即具此阴经阳经混糅之证，既不符传经之条，复不合两感之例，又不类温热之邪，乃
切其脉则寸口浮紧（此指寸部），关上独弦（或浮紧而中按脉弦，亦可同断），前如外者，太
阳之伤寒也。关上弦者，木邪之乘土也。平脉辨证，于是知伤寒者，卒病之因；乘脾者，
藏气之变。盖肝气克脾，则气痹而腹满；肝热犯心，则血浊而神乱，故腹满而证异藏寒，
谵语而因非胃实，成虚实交错之象。假以汤剂施治，则苦寒泻热有虚虚之虞，甘温补中
有实实之咎，治脾则与肝相违，治肝复与脾有损，是以取针治之用，刺期门以泻肝实，
则但泄经热，不损胃阳，此又针法之妙，为汤液所不及也。若一时无晓针法者，用汤液
亦可期效，但稍缓于针，此证尚不似尸厥之非刺莫起，方宜白芍、白朮、茯苓、半夏、
黄芩、炙草、生姜、大枣为剂（方用白芍、白朮各四两，茯苓三两，半夏半升，炙草一两，黄芩一
两，大枣五枚，生姜二两切，今可以两为钱，用为合剂），审肝脾虚实之度而进退，亦料度府藏
法也。本条与上条，虽病涉肝脾而不得曰病入阴经，以不具阴经提纲之证故也。是知分
经之后，必再加以料度府藏，始能方法轻重，悉合权衡，非泛谈六经定法者，所可与论
平辨也。

伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，寸口
脉浮而涩，关上弦急者（二句通行本阙），此肝乘肺也，名曰横，刺期门（师自注曰：
若小便利，其病欲解）。

此亦病同上例。伤寒者，卒病之因，乘肺者，藏气之变，发热，啬啬恶寒者，太阳
伤寒之外证也。加大渴欲饮水，似已转属阳明，但转阳明则胃阳自盛，法当消水，今饮
水而腹满者，乃胃弱水停，中见太阴之证；且转阳明，当太阳已罢，今发热恶寒，表证
仍在，益知非阳明也。伤寒恶寒，外当无汗，今乃自汗出，汗出者表寒当解，今复外恶
寒；又胃热者，必小便黄赤，今反自清利，综上诸证，既非传经之邪，亦异合并之例。
更参脉象，寸口之浮而涩者，表有风而里有湿；关上弦急者，肝邪之效象也，平脉辨证，
当为肝邪乘肺之候。肝热灼肺，故肺燥而大渴；渴暴多饮，因水停而腹满，此示肝气实
而肺脾两虚之候，所以独谓之乘肺者，以脾病（腹满）由于多饮，多饮由于肺燥，肺燥由
于肝乘故也。用针法则但泻经热，不伤中府，假令汤液施治，宜补脾肺以泻肝实，方用
人参、黄耆、白朮、黄芩、百合、白芍、半夏、牡蛎为剂（人参、黄耆、牡蛎各二两，百合、


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白朮、半夏各三两，白芍四两，黄芩一两）。有兼太阴之自利者（脾气虚也），亦有数后而少者
（肝气郁也）。庸工见大渴索水，最易误攻其热，使胃气伤而脾精不能上奉，则肺家之虚
燥转甚，非生津以升肺气之陷，即恣用清凉，亦渴终不止，但增太阴之腹满吐利而已。
本证得自汗小便利者，水气不至内蓄，其病欲解。若腠理外闭，溲不下通，上焦津涸而
中下水停，则病机更为难治，或发汗先解其表，或渗泄以清其里，当以脉象表里轻重为
衡。本论示纵横之变，惟举肝邪两例者，以肝邪者风邪也，邪乘起于外因，一时变化，
病形较急。伤寒二字，义赅中风外邪之感，以肝强属宿有之因，外邪为引发之缘，或流
传，或积聚，或变化，惟肝家内风之邪易与外因相召。其余藏相乘，则多非外感所致，
乃藏气之自为传行，病由渐至，半属虚损劳伤之证。故兹举肝乘二例，其脉变亦纵横逆
顺之诊不同（释见脉法），学者宜比类而熟玩之。

太阳病，二日反躁，反熨其背而大汗出，火（通行本误作大）热入胃（一作二日
内烧瓦熨背，汗出，火气入胃），胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日振栗自下利者，
此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶
风，大便硬，小便当数，而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心
必热，谷气下流故也。

自此以下，备言用火之逆，浅则伤津，重则伤血，或干于上，或移于下。盖用火亦
古法习用之术，或以药熨，或以艾灸，或用烧针，皆火劫之类也。本条为火劫伤津之变。
曰：太阳病，二日反躁者，二日为阳明传经之期，假令已转阳明，法当恶寒自罢，发热
汗出，今二日不见阳明外证，太阳证在，而反见躁扰者，此其人上焦燥热（心肺主上焦），
病由体异，脉象当浮而急，宜桂枝汤加栝蒌根治之。医不解平脉辨证，以躁扰为郁烦作
汗之象，各奏家技，用熨背取汗之法（《灵枢．寿夭篇》：刺大人者，以药熨之。盖古法以药炒
热，磨熨患处，有酒熨、钱熨、葱熨、土熨诸法。更有熨引之名，见《素问．血气形志篇》，盖熨帖而
按之，或摇动其筋节以为导引也），以火气迫开腠理，遂大汗出而津液外越。火热入胃，既
躁且烦，胃中之水，以汗多而内竭，胃津竭则荣阴枯燥，浊气熏心，必发谵语（若上焦心
肺之气不燥，虽亡津亦不转谵语也）。此时脉当短而急，盖以火熨取汗，内外相搏，胃中津枯
而生大热，治宜白虎法，清肌热以生胃津，躁烦谵语自解。若不知治，乃迁延十余日，
以体秉非府阳过盛，但以火熨之逆，迫劫胃津，则十余日来，胃中得水饮之滋（胃燥必渴，
渴故饮水），有阴气内复而自解者，其候当忽然振栗，已而下利。振栗下利，本为里虚化
寒之象，以先病阳盛阴虚，证见亢热，今无端转里寒之象，此非客寒外加（客寒外加，当
更发热），乃阴精内复，其证为欲解也。脉当转寸坠，关上虚滑，尺濡而滞，津液复则短
象自解（兹所举脉变，乃演阴精内复，真气下行之象，不可泥也）。阴复下利，当一二行自止，
不可便进温中止涩之品，转阻府气之通。凡病机以阴阳平秘为和，故温疟、杂证但热不
寒之候，忽转寒热往来，或怯寒欲近衣被，皆为阴复欲愈之象。下更补述未解前证候，
及所以得阴复之，故曰：故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，
大便硬者（至此为一段，述熨背取汗后未解之证），此言熨背取汗之时，汗虽大出，只限