伤寒杂病论义疏-第73章

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。三阴之离合也，
太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，三经者，不得相失也。搏而勿沉，名曰一阴，其义谓三经相失，名曰
一阳一阴者，谓邪气留连，或开而不阖，或阖而不开，失其枢转，则邪注于一经，三阳经脉至俱浮相得，
搏而勿浮为相失；三阴经脉至俱沉为相得，搏而勿沉为相失。故三阳经相失，则脉搏而勿浮，使邪注于
一阳；三阴相失，则脉搏而勿沉，使邪注于一阴。此旨最为难喻，盖示后学遇三经离合之证，当平脉求
邪之所注，转其枢而二经自和，即本条独取少阳之法也）。

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小
柴胡汤主之。


伤寒杂病论义疏　
—227—

小建中汤方

桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘芍药六两生姜三两，切胶
饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓内饴，更上微火消解，温服一升，
日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

此正示料度府藏之法。曰：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，伤寒为本病
之名，腹痛为兼见之证，腹中急痛，病因不一。阳脉谓浮，阴脉谓沉。今浮举涩而沉按
弦者，涩为血痹，弦为气郁，沉部分经以候五藏之气，故平阳涩阴弦之脉，而后知腹痛
之为肝乘脾也（胆邪乘胃则呕，脉当浮而弦也），先与小建中汤，桂枝法加芍药饴糖是也。
桂枝加芍，平肝以疏血气之壅（小柴胡法腹痛亦加芍药），佐胶饴滋脾液以缓中，得汤腹痛
应止，而不差者，必阴弦已解，而脉转浮弦，此藏病出府，宜易小柴胡法，和少阳以转
阳枢自愈。此明府藏表里之义，有藏病必次第还府而后解者，治当因势利导，法可类推，
今但示一例云尔（非以方尝试，不愈，更与他方也），如服一剂，病证犹在，阳涩阴弦之脉不
解，故当复作本汤服之。序例已有明训，未可以病重辄易法也。呕家，胃逆浊升，纳甘
则转壅中府之气，建中以味甜，故呕家忌之。

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，
若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

此示证为共象，平脉乃见病源之例。曰伤寒、中风者，即申或为中风，或为伤寒之
旨。曰有柴胡证者，指往来寒热，胁下满硬诸证是也。曰但见一证便是，不必悉具者，
示辨证当以平脉为主，既得浮弦而数之脉，则但具一证，便可据以定治，若证象悉具，
而平脉相违者，则脉真病假、仍当随脉消息。本条所谓但见一证便是，不必悉具之义，
盖举一例，非限于柴胡一法，其他可类推也。曰凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，
复与柴胡汤，必蒸蒸而振，发热汗出而解者，明柴胡证乃邪陷腠理，属半虚半实之候，
下剂但损肠腹之气，虽除膜膈之邪，若下后而柴胡证不罢者，此在府之热已泄，而在经
之邪未解，故当复予柴胡汤。但真气以误下而虚，外邪因治逆而陷，气虚邪陷，得柴胡
汤则蒸蒸而振者，此真邪相薄，必待体为振栗，而后下陷之邪，始得复还于表，邪还表
则热郁外泄，故蒸蒸发热，而得汗解也。蒸蒸而振，谓振栗之时，体已蒸然发热，与身
寒虚振之象，自有泾渭之辨。凡柴胡证得解，每为阴阳自和，不必发汗，今乃蒸蒸发热
汗出解者，乃邪陷正虚，虚而化热之候（先既误下，其为多热可知）。若体秉素寒，则服柴
胡汤，且致后重之变，尚可期发热振汗解耶，学者明寒热各有虚实之辨，自免实实虚虚

之咎矣。

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。


伤寒杂病论义疏　
—228—

此示肝邪乘心之变。盖络气郁冲为悸，非心藏自病，亦非水气之上凌也，伤寒二三
日，邪气在表，未当传里之时，乃心中悸而烦者，悸者，心系急而郁冲；烦者，心血虚
而燥化。证为肝邪内郁，上乘于心，既悸且烦，脉象当阳涩阴弦，宜小建中法，缓肝急
以疏血脉之壅。若心藏自病者，脉当数动微弱；若水气下凌者，脉当沉滑而弦。脉异则
病变，又非建中所宜与矣（小建中治虚劳里急，凡所谓里急者，意即《内经》心苦急、肝苦急之义。
心悸亦心气之急也）。

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小
柴胡。呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤，
下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半斤，洗生姜五两，切枳实四枚，炙
大枣十二枚，擘大黄二两

上八味，以水一斗二升，煮取二升，去滓再煎，温服一升，日三服（通行

本有一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡十七字。按：通行本方中阙大黄也）。

此承上更示邪陷膈膜，证转胆胃两实之候，亦病由体变之例，盖少阳阳明之并病也。
曰太阳病过经十余日者，过经，即病过一经之谓。太阳已罢，病过他经，或转阳明少阳
者是也。十余日，明病气迁延，不必指循经计日之序。反二三下之者，知未下前证象，
必为多热，下后更四五日，而柴胡证仍在者，知少阳在经之邪，不为下解，必仍见往来
寒热，胸胁满痛，喜呕诸证，以邪陷腠理膈膜之间，攻下皆不达病所，今数下后而柴胡
证仍在，即宜仍以小柴胡法与之，以冀其蒸蒸振汗而解。乃服柴胡汤，呕不能止，复加
心下急，郁郁微烦之证。心下，指膈间连胃之部；急，犹里急之急；郁郁微烦，即形容
心下急之象。郁郁者，不能言其所苦，似满似痛，愦愦无奈，但觉烦热内郁心下者是也。
此膈气外结，胃热内蒸，胆胃两实，表里不解，遂令邪高气逆，呕而郁烦，与小柴胡汤，
黄芩不足泻阳明之实，人参反以增下逆之气，故呕不止而病机转加，见心下急郁烦之象，
脉当转弦急而大，因示大柴胡表里两解之法。大柴胡汤，即小柴胡去人参，加芍药、枳
实、大黄。芍药泄荣气之壅，平肝除烦；枳实破逆气之结，降胃止呕，佐大黄以泻胃实，
俾阳明府气下通，则表里和而膈膜之结邪自解。故曰：下之则愈。此少阳阳明兼治法也。

伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡
证。下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，
先宜服小柴胡汤以解外，复以柴胡加芒硝汤主之。


伤寒杂病论义疏　
—229—

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切芒硝二
两大枣四枚，擘半夏二十铢，本云五枚，洗

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，

不解更作。

此承上更举少阳阳明坏病证治，因示荡热攻实，法当明辨之例。曰伤寒十三日不解
者，明再传经尽，已值当解之时（非传经病、则但略举十余日而已，不必曰十三日也），乃其人
胸胁满而呕（少阳邪结之证），日晡所发潮热（阳明热实之证），见少阳阳明胆胃两实之候，
法当以不大便者为常，乃已而微下利者，此为病机之反。按伤寒无阳明下利之证（温热则
有下利，伤寒入阳明，则必胃实），凡此胸胁满呕，皆大小柴胡本证。曾经凉泻而不得利者，
以多阳多热，虽下而胃实不解（经有多阳者多热，下之转硬之条，意谓热不在肠胃，虽屡下之而便
仍不通，以他藏有热，可以抗拒故也），今反自微利者，知必医以丸药下之。古方圆药属下剂
者，多用巴豆之类，辛苦大热之品，但具破坚攻积之长，而无荡热存津之效，且丸剂缓
服，重药轻投，糟粕既未全通，府热依然不去，虽下而仅得微利，虽利而潮热仍在，医
不明荡热攻实之辨，故曰：非其治也。今微利而潮热不解，腐秽未除，而府热尚炽，脉
象当弦急按之大滞，盖前证为府气壅实，表里不通，故以大柴胡通府而后外和。本条为
丸药误攻，虚其肠胃，故必先以小柴胡，和其下陷之邪，再以柴胡加芒硝汤，荡其府热，
此又法有先后之定序也（芒硝为硝石所制，体较轻清，荡热之功为长）。

伤寒十三日，过经谵语者，以有热故也。当以汤下之，若小便利者，大
便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之、非其治也。若自下利者，
脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

此亦指传经余邪，独注阳明之候，伤寒十三日，已再传经尽，过经指太阳已罢。谵
语者，此转属阳明，以有热故也，脉象当大而鼓滞。阳明府热薰心，当以汤剂下之，乃
可荡其邪热。阳明法当胃实，若小便利者，大便当硬，以水谷分则大肠自燥，大便必硬，
而反下利，脉调和者，知医与丸药下之，攻积而未能泻热，非其治也。何以决为治逆而
非自利，以若自下利者，真气下陷，脉必不能调和，而当微厥、脉厥者，初来大，复来
渐渐少之谓，必不能久按停匀，强弱不变。丸药力缓而量少，故虽利而胃气未至大伤，
是以脉仍调和，所以反和者，此为内实故也。若中虚，即丸药力缓，亦胃气不胜攻矣。
盖汉时禁方学盛，医家各承家技，多预合方剂以应病，师故屡示执方之咎。此证脉当大
而鼓盛，所谓调和者，但不厥尔，非指脉不病也，宜调胃承气主之。调胃为缓攻和胃之
剂，以汤荡热，则胃和而谵语止矣。


伤寒杂病论义疏　
—230—

伤寒杂病论义疏卷七下

辨太阳病脉证并治中

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚
未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤（后
云：解外宜桂枝汤）。

桃核承气汤方

桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二
两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，
先食温服五合，日三服。当微利。

上演病由体异之例，大抵多邪在气分，自此更续论自气及血之变。曰：太阳病不解
者，明发热恶寒仍在。凡病机转坏之后，非平脉辨证，不足以见病知源；非求源定治，
更无由扶危救逆。盖热结膀胱者，明病之因；其人如狂者，辨证之象。经云：血并于阴，
气并于阳，故为惊狂；血并于阳，气并于阴，乃为灵中。又曰：血并于上，气并于下，
心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。此所谓「热结膀胱，其人如狂」者，乃
血气俱并于下，下亦阴也（阴者，指在内而言），气并则为灵中，血并则为惊狂。其人如狂
者，神乱，语无伦次，而未至骂詈登高之甚。热结膀胱者，指邪结少腹之部。凡血结皆
在于络（静脉为络，静脉网在少腹，故为血海），若瘀血由二便自下者（或由大便，或由小便），
此热由血泄，病当向愈，亦犹邪从衄解之例，故曰下者愈也。若下血而外证不解，仍发
热恶寒者，尚未可攻，当先解其外，以免邪陷之变，宜用桂枝汤法加减（《金匮》亦有此条，
文同，而于外解已句上，多宜桂枝汤四字）。俟外解