伤寒杂病论义疏-第68章

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发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃
承气汤。

调胃承气汤方

芒硝半斤甘草二两大黄四两，去皮，清酒洗


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上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。

此举同一汗后，病机有伤阳、伤阴，化寒、化热之例，亦由体异秉之变也。曰发汗
后，恶寒者，虚故也，即上举芍药甘草附子汤冶例，以其人素秉阳虚，因发汗而亡阳，
所以然者，阳气本虚故也，重言以申之者，比类以示病机云尔。曰不恶寒，但热者，实
也，以其人素秉阳盛，因发汗而亡阴，当不恶寒而转但热，但热者，谓身热恶热，法当
有汗（但亦有津枯无汗者，脉必大而滞，虽亦热实，而非阳明正象），此由胃热蒸肌，自里达表，
所以然者，胃家本实故也，脉象必大而滑，或大而数，宜调胃承气，以和其里。三承气
中，调胃为泻热缓剂，盖不恶寒则太阳已罢，但恶热知转属阳明，虽病已入府，未成燥
矢之候（未成燥矢，故不用枳实，芒硝），较白虎治例，证有经府之分（白虎治热在经，以泄肌
热；调胃治热在胃，以泄府热），较大小承气，法有经重之别。本条实也之义，意指热为在
里，对外热虚热言之，示临病之工，当明辨府藏（若热已入里，不可拘以日数）；假今病已
入府，仍用滋润清凉之剂，坐此因循死者，其为杀人一也（今大江南北，相习成风，六气之感
莫辨，辄曰此温病也，又不解治温之法，惟视大热苦寒，皆在禁例，但以清凉滋润，因循敷衍，亦医家
之乡愿也）。

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与
饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

五苓散汤方

猪苓十八株，去皮泽泻一两六钱白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去

皮

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如
法将息。

此示同一发汗后，复有病随体变，化燥、化湿之异。曰太阳病，发汗后，大汗出，
胃中干，烦躁不得眠者，明多阳之体（经云：多阳者多热是也），过汗即伤阴化燥（燥胜则干），
津液竭令胃中干，胃中干则运化失，不能淫精于脉（经曰：食入于胃，淫精于脉），水不入
经（脉法曰：水入于经，其血乃成），令血汁浊而荣气枯燥，荣血枯则心气化热，心气热故
烦躁不得眠，病象见于心，而病因本于胃，故经曰：胃不和则卧不安也。欲得饮水者，
胃干故渴欲索水，水者意指冷水，夏饮水，冬饮汤者是也。胃燥得水饮而液渗于络，和
合于血，津液四布，脉络复渗荣灌溉之用，胃和而烦躁不眠解矣，脉当短涩而大，证属
燥化而非热实，故少少与水饮之，令胃气平和则愈。用药宜麦门冬汤加黄连治之，滋肺
胃之津，以泻心火。若医不辨燥热之分，但见病家索水，辄令恣饮，水寒气胜，必致胃
寒反成湿化，转脉浮小便不利，微热消渴之证。消渴者，谓渴饮消水，而无中满水逆之
象，当小便频数者为常，饮一溲二者为变，以水入而频消也，故曰消渴（经所谓肥者令人内
热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴者，此指杂病，由胃热内蒸，腠理外密，肺不散津，脾不纳


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精所致，与此不同）。今本证非消渴正病，小便不利，亦非消渴正象，故特举之，脉浮为气
机在表，证由胃阳内弱，中府乏散纳水精之功，下焦失注决渎之用，太阳、阳明，阻其
开阖（太阳之气不能外开，则阳明之气不能内阖），故令气窒不泻，水道不行，亦气郁化水之
变也。微热者，谓身有微热，消渴者，见胃中燥化，此因发汗使胃津外越，水所停蓄于
三焦腠理之间，虽汗出仍彻不足言。气郁津凝，故身热消渴而小便不利，脉必浮而按之
微有弦象，宜五苓散主之。茯苓、白术，化水气以运脾阳。泽泻、猪苓，走下焦而通水
道；桂枝温达荣气，条畅脉络。血海温则膀胱气化，表里和。津液布，汗自出而身热去，
小便利消渴止矣。本方变汤为散。散者，散也，并渣入胃，且多饮暖水（知饮冷水者，非所
宜也），助中焦如沤之化，使药力缓缓发作，非专恃渗利之剂，亦治源之法也。

发汗已，脉浮弦（通行本误作数），烦渴者，五苓散主之。

此就上条病机，因示平脉辨证之例，发汗义赅自病。曰发汗已，脉浮弦烦渴者，浮
为气机在表，弦为水气内郁，浮属分部，弦属辨象。脉诊须备四法（分部、察息、辨象、审
势），乃得其全。弦在浮部，为饮在皮肤，证由胃阳内弱，不能散津化汗，因令气郁成水，
水郁则心气内抑，故烦。津凝则咽路上干，故渴，必渴欲热饮，小便不利。病因非化热
之候，则脉但浮弦，不兼数大可知，五苓散主之，化水气即所以除烦也。

伤寒汗出而渴，小便不利（通行本阙）者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草
汤主之。

茯苓甘草汤方

茯苓二两桂枝二两，去皮甘草一两，炙生姜三两，切

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

凡伤寒无论自得汗，或医发其汗，汗出寒解，津液和，自无口渴，但见口渴，知因
汗而胃津泄越，水气外留于肌腠之间，使二阳失其开阖，寒邪去而湿邪未去也。渴而小
便不利，为湿注于下，脉当寸浮而尺弦（或脉象见于表里，则浮而弦），宜五苓散，化水气
以通州都，自愈。假令化热，必口燥舌干饮冷，所谓渴者，但欲饮汤而已。若汗出而渴，
兼发热者，此转属阳明之象，宜辨太阳证已罢与否，消息治之，今但汗出，小便不利，
不发热而渴者，故知非阳明也。以下更转示病机之变，若汗出，小便不利，且不烦渴，
此伤寒汗后，水气停蓄胃中，胃不干，故口不渴，但余小便不利一证，脉必浮缓而滞（若
见于上下，则当寸关浮缓，而尺中濡滞），当以茯苓甘草汤主之。苓、草利水以和中，桂、姜
宣胃而化气（桂枝化膀胱之气，生姜宣胃阳之郁），制方以苓甘名者，示但取中焦之意云尔（本
论文简意繁，凡上句可义贯下文者，多不重出，如大青龙条之不汗出烦躁，与本条之小便不利，皆当直
贯下文。若汗出不渴，复无小便不利，则是诸证已愈，不须更治之矣，通行本脱去小便不利四字，使病
机无从悬想，宜读者叹论旨之难通也）。


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中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰
水逆，五苓散上之。

此就气郁化水之因，重示病机变化之例。上所举三条，皆同气郁化水之变。其脉浮，
小便不利，微热消渴者，此水气蓄于玄府，外阻太阳之开，病机之出而表者也。次举发
汗已，脉浮弦，烦渴者，水气有内郁干心之势，此病机渐已内趋。续举伤寒汗出，小便
不利，或渴，或不渴，以示水气有停蓄胃外胃中之辨，则病机已为向里。使学者知同一
病因，同一病情，仍各有浅深次第之异。本条乃合表里不解之因，以穷气郁化水之变。
曰中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆者，发热属
证象在表，冠以中风，知当有自汗，自汗则津液外泄，虽汗而荣气内弱，不能外和，故
六七日迁延不解，汗泄数日，虽不大汗，亦令津液内亡，津亡则荣血不濡。水郁而心气
内抑，不解而烦，知病机渐已入里，此水气停蓄胃外之为变也。胃中干，加以烦热，故
渴欲饮水，饮冷而胃阳不胜，客气上逆，故令水入则吐，病机已为在里，水气内停于胃
中矣。名曰水逆者，以下焦失其分注，肾关闭则水停（肾为胃关），水停则气逆，水寒相
搏，故令胃寒气逆，饮水即吐。听谓有表里证者，以外具发热之表，内具水逆之里，合
上举数例之病因，兼而有之。盖因外寒而引发表热，因发热而胜拒自汗，因自汗而胃津
外越，因津越而胃中干燥，因胃燥而渴欲饮水，因饮冷过度，使燥胜反从寒化，遂致外
内合邪表里不解之变，脉当浮缓按之微弦。浮缓者，中风之表；按弦者，水蓄之里。病
机虽变，而见病知源之治，仍以五苓散一法主之，转中府而决渎通调，和津液则表里自
愈。观本论之审核呿吟，若明镜之秋毫在目，于以叹《千金》、《外台》之秘，盖亦法
令猬毛者也。

未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无
闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，
亦喘。

此示综合四诊，平辨决病之例。曰未持脉时，病人叉手自冒心者，示望法也。师到
尚未持脉，见病人叉手冒心之状，意所苦必在胸膈心脘之间（外证多为共象，如心气虚悸怔
忡，咳嗽上气喘促，皆令病人喜叉手自冒心部，如前条桂甘草汤治例，因问知心下悸欲得按，审病机不
在胸部，乃决为肝膈之气，郁冲不畅，故以辛散甘缓之剂调之），当再问以苦喜之情，冀得审其
病机之变，乃于按席诊视之际，复观病人喘息之容（以本条论及喘之变证，知病人当微喘也）。
师乃以意揣之（所谓意揣者，示医工临病，先就见证，揣度属于何因，然后发问，以避泛问之烦，非
医者意也之谓），或咳嗽上气，痛引胸中，因冒心定气以制咳欤，抑胸痹心痛，悸动不宁，
欲叉手护覆而近按欤，先教试令咳以验之，非遍求以冀其倖中，此问法也。假令教试令
咳，而不咳者，师于发问之时，复见其无侧耳倾听之意，终乃问之不答，故知病人两耳
皆聋无所闻矣。耳聋之候，病因不一，必再切脉以审气血消息。假令得浮虚而数之脉（按
之微滞），更问其曾数发汗，则知耳聋喘息、叉手冒心诸证，皆以汗出过多，精气虚得之，
曰：所以然者，以重发汗虚故如此。重发汗（重者，重叠之谓，读平声）由问而知，虚则由
切而知，证由体异，平脉乃见病源，此合望闻问切四诊决病之一例也。过汗耳聋，微喘，


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叉手冒心，脉象浮虚之证，法当以黄芪、人参、半夏、茯苓、当归、枣仁、牡蛎之属治
之。以下更推论汗后致喘之变，有当由问诊以求因者。如发汗后，饮水多者必喘，此言
因汗亡津，津亡发渴，渴而饮水多，肺胃素寒，令水气射肺而喘，病因自内而作，饮冷
之变也。轻者治以五苓，重者宜小青龙法，散其水气，脉当濡紧而弦。如以水灌之亦喘
者，乃冷水从外灌洗，闭其腠理（以水灌洗其身，盖古法有之，今西法亦有冷水洗身之法，亦古
法之遗也），病因由外合以迫气府，形寒之变也，脉紧者，宜麻黄法发汗。喘之见证同，
而病因不同，治法各异，皆由问而知之，但因异则脉亦异，善切者，即不待问而指下亦
判然矣。

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

此示虚家过汗，病转吐下不止之例。盖汗虽泄于玄府，源则生于谷精，凡发汗汤药
入胃，必动胃气而渗心液，至其病机之变，则证由体异。本条示例，乃体秉阳虚，不应
发汗（