伤寒杂病论义疏-第64章
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方而言，非谓石膏、知母，不可参入解表剂也。烦躁之证，有虚有实，实者胃热干心，
虚者肾阳下厥。故本条烦躁之证，与少阴病之肾虚阳越，证象相似，最宜细审，辨之仍
不外平脉辨证；假令得此证而脉象微弱，外证复汗出恶风者，脉微弱，知真气内虚；汗
自出，则卫阳外泄，虽恶风知邪仍在表，法当温中和外，大青龙不可服也，服之必阳气
外亡而生厥逆，阳亡则筋肉失养，掣惕瞤动，此误治之逆也，宜以真武法救之。此证若
脉象微弱，而外证无汗者，则为血虚而非阳越，用当归四逆法进退为宜。若烦躁不得眠
者，佐枣仁、牡蛎之属。温粉，古法也，即龙骨、牡蛎二味，烧热为末，涩以固脱，外
用可以敛汗，凡汗出不止者，皆可用之。
太阳（通行本阙）中风（通行本误作伤寒），脉浮缓，身不疼，但重乍有轻时，
无少阴证者，大青龙汤发之。
此示素秉阳盛多湿之体，中风而兼内热之证治也（旧误作太阳伤寒者误也）。大青龙之
异于麻黄汤者，在参入石膏，以清里热，其所主治，即以不汗出而烦躁为证谛，所以与
少阴证有疑似虚实之辨者，亦因烦躁故也。末条当具上条无汗烦躁之证，经文不重出者，
以既有无少阴证一语，则义可隅反，古文曲折，每多如此，非缺文也。中风之证，脉象
浮缓，法当腠理开泄，发热自汗，今中风而身无汗者（条文不言自汗，又用大青龙发之，其无
汗可知），乃证兼湿邪，风为湿滞，致皮毛闭塞，故反令无汗。身不疼者，以湿滞则风性
弛缓，气血无郁冲之争，无争故身不痛，身重者，以湿性凝重，湿滞则经气不举故也。
但重仍乍有轻时者，以风性疏泄，虽湿阻气痹，复间一时通故也。凡发热，脉浮缓者，
法当自汗，假令无汗，即风为湿滞之证。湿证亦有自汗、多汗者，必风湿化热，其气外
行，热蒸分腠，乃开玄府。今烦躁为热陷于里，湿外风内，故外证无汗，脉必浮缓而按
之濡滞（此缓乃脉象松缓），宜大青龙法，发汗以清里热，令风湿俱去。曰发之者，谓泄风
于湿外，以发其表也。曰无少阴证者，即示后学审烦躁之虚实，必辨其无少阴肾虚之证，
乃可用大青龙发汗，若证在少阴而误用之，必致亡阳之变。盖少阴烦躁，脉当沉微欲绝
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（若亡阴之烦躁，脉又当细数，去来不匀），或命火不藏，脉则洪大无伦，有出无入，临病尤
宜精辨，一逆而夺人长命，治已晚矣。
伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或
小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄去节芍药细辛甘草炙桂枝各三两，去皮五味子斤半半夏半斤，洗
上七味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，
去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利（通行本误入去麻黄，加
荛花如鸡子，熬令赤色十四字），若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，
少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘（通行本误入去麻黄三字），加杏仁半斤，去
皮尖（通行本多且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意，二十字或为叔和所注）。
此示伤寒气郁化水之证治也。湿为水性，喻气体而含水，进为水气，以水体而含气。
故伤于湿者，为水津不能化气；病水气者，为气郁还复成水（中焦不能化气则病湿，若胃气
醒酿，尚能蒸发，遇外寒而气郁化水，则病水气。故燥湿邪，以温脾为先，散水气，以宣肺为急。温脾
者，所以助中焦之化气；宣肺者，所以助上焦之散津），本条明气郁化水之变，观妙穷微，致知
格物，学者当精思明辨，乃得洞病机变化之理。盖伤寒之候，由寒邪外凝，阳气内郁，
腠理致密，玄府闭封。皮腠密则气不外宣，玄府闭而湿反内却，心阳外御，寒胜热生，
故人伤于寒，转而发热（凡人被风寒，浴冷水，而皮肤反发热者，寒邪内胜，而阳气外拒故也，今
西学以冷浴为健康身体之术，此属锻炼之义。若体弱者，必乍炼而体先伤矣）。平人水谷入胃，中
焦如沤，津液四布，五经并行。遇外伤于寒，表邪不解，胜拒相薄，荣卫失所，胃散谷
精之气，外不得泄于皮肤，内不得行于水道，乃郁气化水，停蓄于心下之分。心下者，
心肺之下，胃脘之外，膈膜之间，胸腹藏府之郭（郭者，腔子空虚处也），太阴、阳明，失
其开阖之用，而心下之水气见矣。此由膈气素虚，病缘体变，非宿有留湿之证。论病机
则以恶寒表不解，为气郁化水之因，故曰：伤寒表不解，心下有水气也。曰干呕发热而
咳者，此续明水气见证之象，而病因亦寓其中。盖初缘客寒外胜，既气郁化水于心下矣，
已而阳气内拒，真邪相搏，外为发热之际，斯气机御邪于表，令心下之水气，随热布散，
正负邪胜，中府乏游溢精气之力，而胃阳内郁，水气逆流，开阖阻则出入废，出入废则
升降失，胃阳挟水气上逆，而干呕之证作矣。心下之水气，因发热外引，复不得泄于皮
腠，以合太阳之开，则外内合邪，水寒上射，肺寒挟水气上逆，而咳嗽之变著矣。是知
伤寒发热，又为心下水气干移肺胃之因，故曰：干呕发热而咳也。本证脉当浮紧而按之
微弦，浮紧者表寒，按弦者水气，宜小青龙汤治之。小青龙即麻黄法去杏加芍、参、干
姜、半夏、细辛、五味，桂，麻双解荣卫，以散外寒，姜、辛温散里寒，以化水气；半
夏降逆；甘草和中；佐芍药者，以制荣气之溢；加五味者，以敛肺气之散，使发表无过
汗之虞，宣肺免动气（动其冲气也）之变。医良法美，盖一方而外内合邪解矣。以下演水
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气病变不一，各由体异，因续举或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，诸变，
皆宜以小青龙法主之，但须随证进退，故方后更示加减之例。若渴者，去半夏之燥液，
加栝蒌根以生津，盖水气之证，由于气不布津，其证当有微渴，复不能饮，兹云渴加栝
蒌根者，必证兼燥化，有渴而微烦之象，脉当浮紧，按之弦滑而急，乃为相应。若微渴
不须增减，以水气散则津自生也，或服汤（即小青龙汤也）后转渴，又为欲愈之候。若微
利，若噎者，去麻黄，加附子。利为水注于肠，噎为气窒于咽，或格或陷，升降各殊，
为虚为实，病因不一，兹下利与噎，皆去麻黄加附子者，以本属气寒化水之变。加利知
真阳下衰，见噎知浊阴上逆。卫气起于下焦，胃阳生于命火，故证具水寒，而兼见利噎
之候，皆主附子下温阳根，以复升降之用。去麻黄者，以里虚不可发表。曰微利者，示
学者当预于先也，脉象必尺中紧弱（或沉部紧弱）。凡辨证平脉，皆当合断，未可以概他
证，便谓利噎总属肾寒。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓。少腹满之因亦不一，
今小便不利而少腹满，知水气蓄于下焦，加茯苓欲令水气下行，故去麻黄之外散也。若
喘者，肺气逆也，水气射肺，当有微喘，今喘而气粗，加杏仁利肺下气。凡此皆随证消
息之例，学者宜熟玩以求一贯之旨，则于见病知源，思过半矣。
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，
小青龙汤主之。
此与上条证治略同，心下有水气，言病之因；咳而微喘者，言病之象。水气在肺，
当有微喘，发热不渴者，此其常也（不言恶寒者，已冠伤寒也）。盖水气之渴，因气郁化水，
则津不上布，与燥热灼津，渴而口燥之证不同，故水气内结，或渴或不渴，但仍以不渴
者为常。小青龙为发散水气之剂，若初起不渴，服汤（此即小青龙汤）已后而反渴者，此
非病加，亦非化热，乃水寒之气已去，而病欲解也。小青龙汤主之，义当直接发热不渴
句，若服汤已渴之候，当滋胃津，宜茯苓、白术、人参、粳米之属作汤与之。渴甚者，
栝蒌根、麦门冬，皆可参用。
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
桂枝汤方
桂枝去皮芍药生姜各三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，
助药力，取微汗。
此示太阳病外证未解，凡荣气弱者，皆可以桂枝法助达荣化汗之用。脉浮弱即荣弱
之诊，当以汗解者，服桂枝汤，当得汗而解也。本条不言有汗、无汗，亦不冠伤寒、中
风，但举脉象浮弱，为辨证制方之法，是知或风或寒，在表在外，以及六气、六经之感，
苟平脉而真审其荣弱血寒，气机宜于外达之候，则无论为表实之无汗，抑为表虚之自汗，
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病在太阳，或转系他经，皆可以桂枝法治其病源。令无汗者，蒸津液以化汗；自汗者，
祛邪风以止汗。神妙无方，化裁不尽，明科目经旨，则桂枝法岂独可治伤寒，凡杂病内
伤，病因属荣寒气弱之证，无不可以桂枝法治之。斯则一法不作一法用矣（后贤胶柱之见，
或以为伤寒之方，但治伤寒不治杂病者，其说固陋，或以某方专属某经，某方可借治某病，自以为得圆
通矣，其未解一贯之旨，盖仍在五十步百步之间耳）。
太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
桂枝加厚朴杏子汤方
桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切芍药三两大枣十二枚，擘厚
朴三两，炙，去皮杏仁五十枚，去皮尖
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
此示辨证之法，当审病机消息。兹云太阳病，下之微喘者，知未下之先，必证象化
热，始可议下。下之太过，当伤胃脘之阳，今下后无他变，但微喘者，必下时表邪未尽，
因下而内陷于肺，故曰：微喘者，表未解故也。喘者，肺气上逆之候（此言实喘），脉象
当寸口浮而促（此促言势上击手，凡下后之促，皆此义也），关上濡，用桂枝法以达荣郁，加
朴杏开降肺胃，则余邪解而喘息和矣。此本太阳转属阳明之证，因下之太早，令肺胃气
逆而微喘，但亦有大下伤中气而喘者，当喘甚而满（非仅微喘），脉象必虚濡可辨（或浮虚
而数，或短数不匀）。大抵下后微喘，多表未解，汗后微喘，多属气虚，亦犹汗后腹满，多
中府气滞，吐后腹满，多阳明内结，下后腹满，多脾气不运也。临证要以平脉为断。
太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
本论之例，就在表之证，而更分深浅，则以皮毛闭塞，发热无汗，荣卫两郁者，曰
表证。腠理不密，发热自汗，卫开而荣气仍郁者，曰外证。因病机不在皮毛之闭，而在
荣弱不足以驱客邪，故自汗而外仍不解，因名之曰外证，以汗出于肌腠也（汗孔在外皮，
汗腺根于内皮，内皮，即肌也），故桂枝法名曰解肌。凡发表攻里，自有程序，先表后里，
此定法也（若统言表里，则有时外亦言表，如用桂枝汤反攻其表之例）。故曰：外证未解者，不
可下也。误下为治之逆，治逆�
