伤寒杂病论义疏-第60章

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几，当音幾，几几，亦作儿儿，总之皆形容项背拘强之状（几几，见《毛诗豳风狼跋篇》，
赤舄几几，注云：几几濩貌，濩谓拘著舄屦，头为行戒，状如刀衣，鼻在屦头，言拘者取自拘持，使低
目不妄顾视，按此可以想见头背拘强，硬而不自如之象，说本王肯堂《伤寒准绳》，引证精审）。项
背几几，较项强为甚，此风邪入筋化燥之候，脉当浮缓而按之急。急谓象急，若引绳而
乍张之，筋脉之气，拘强而不和也。其证或有汗，或无汗，故曰及汗出恶风者（旧及字作
反，义不可通，本无所谓反也）。汗出恶风，则当治从桂枝之例，但加葛根一味，以升肌腠
之津，润筋脉之燥。葛根为阳明引经之药，本当行身之前，合桂枝法则随走太阳，用因
化裁而变。凡制方之妙，皆赖佐使之合，非恃一药之专长也（葛根味甘性平微凉，入胃经，
散阳明之表邪，解胃经之燥气）。


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太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，
不得与之。

太阳病，为客邪在表，治不当下，医家不辨外内之实，而竟下之，下后病随体变。
若表邪不至全陷，必逆气格而上冲，脉当浮促上击，宜桂枝汤达荣郁以降气冲。桂枝所
以能下气者，因气之下冲，皆缘血海络阻，回流不畅，逆而上犯，故以桂枝法助荣气之
流转，升降复而冲气自和，此亦治源之例，非桂枝之性主降气也。冲气之剧者，即作奔
豚，证治详后。若不上冲者，下之已愈，不必复与桂枝。用前法，即吸粥法也，鼓舞胃
气，运中州以助药力之意。

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂
枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

太阳病已经三日，历三阳主气之期，已施发汗、吐、下、温针之治，而证仍不解者，
谓之坏病。坏病者，谓非复初伤荣卫之本病也。发汗之变，阳虚者液脱以亡阳，阴虚者
津枯而化燥。误吐则伤胃阳，误下则伤脾阴。误加温针，则灼荣气。已成坏病，当求其
致坏之因，以施知源之治，必调其气血之偏，阴阳和而后病解，非桂枝法所当与也。举
桂枝者，见非执方可以驭变，非桂枝不中与，而宜麻黄之谓。观其脉证，知犯何逆，随
证治之，即示后学以活法应机之妙，医家必胸无惉懘，乃得洞见病情也。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。常须识此，
勿令误也。

桂枝汤乃达荣之剂，所以解肌腠之邪，非发汗之法也。若脉象浮紧，为卫闭荣郁，
其证必发热无汗，汗不出则皮毛闭塞，当开卫以发其阳，与桂枝法内温荣气，必邪无从
出，转燥烦而发热加甚，故曰不可与也，复叮咛曰：常须识此，勿令误也，立一法即垂
一戒，医律盖周且密矣。

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

酒客者，谓素伤于酒之人，犹汗家淋家之称也。酒为谷之悍气，其性助热而化湿。
伤酒者，多损在肺，而为肺疽，时发吐血。肺损而湿热蓄胃，必恶辛甘温热之品。得桂
枝汤（桂枝姜枣，皆辛甘温之剂），即内助肺胃湿热，故气上逆而为呕。辛甘温胃之品，在
平人可以止呕，乃酒客得之而反呕者，以酒客不喜甘温故也，故曰：酒客病不可与桂枝
汤。酒客之脉，多虚大而弦，若酒客中风，宜佐清肃肺胃之剂，必用桂枝法解肌时，方
中加连、芩、半夏可也。

喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。


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喘家者，宿有痰气上逆之证，稍遇风寒，便至引发，假令中风，作桂枝汤，宜加厚
朴、杏仁，以开降肺胃之逆。此所谓随证治之，本无成法可执，喘家之脉，多滑大而短，
若虚气上逆而喘，脉象浮虚而滑，又当以黄芪、五味，补而敛之，非朴、杏所宜也。

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

桂枝汤为辛甘温胃之品，宜可和中以止吐，乃服之而反吐者，则湿热之内蓄肺胃可
知也。若不及时治之，湿热久留，荣郁化腐，必吐脓血而成内痈。学者能见微知著，斯
亦上工治未病者已。

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，
桂枝加附子汤主之。

桂枝加附子汤方

桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附
子一枚，炮，去皮，破八片

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附

子，将息如前法。

此演太阳误汗之变。由其人肺肾偏虚，卫微荣弱，不能散津化汗，遂中风而形作伤
寒，形作伤寒者，发热恶寒无汗是也，其脉必浮弱微紧，医不解相体定治，妄以麻黄法
开其腠理，一经发汗，而卫阳外散，荣气随溢，遂尔漏汗不止。太阳中风之自汗，但微
微汗出，皮毛亦时开时闭，故称啬啬恶寒，淅淅恶风，今云汗漏不止，明汗出无少休时，
惟未至大汗淋漓之甚。漏汗且复恶风，知虽汗而风邪仍未解也。中风自汗，由卫强荣弱，
故但以桂枝法温达荣郁，使荣气外和而卫自内敛。今漏汗恶风，小便复难，四肢更微拘
急，屈伸不便，知卫气根于下焦，卫阳之虚浮外越，由肾气之失其固秘，肾阳虚不能化
膀胱水府之气，故小便无气以送而溲难，阳气不周于四末，而四肢拘急，见难以屈伸之
状。阳气者，精则养神，柔则养筋。筋脉者，逢寒则急，逢热则纵，液脱者，骨属屈伸
不利。漏汗亡阳，筋脉失养，此阳虚化寒之变（若素秉阴虚化燥，则当动内风而筋脉瘈瘲，又
为从热化也）。卫气者，所以护卫皮肤，肥实腠理，禁固津液。今见漏汗恶风，小便难，
四肢拘急之证，为卫越阳浮，外证仍在，脉当浮濡而散（卫虚也），按之微弦尺涩（微弦为
风，故拘急，尺涩则下焦水气不化），虽汗泄表虚，而风邪未去，不能离解肌之法（肾阳下虚，
必重温其下，而后外泄之阳，始能内返窟宅。不用人参、黄芪之固表，五味，牡蛎之敛汗者，以恶风则
外邪犹在故尔），故但用桂枝汤加附子一味，温固肾阳，俾肾气内充，则卫阳内敛，而恶
风漏汗诸证，相随俱解。一药之进退，功用顿殊，非见病知源，曷克臻此。盖肾主封蛰，
藏五藏六府之精，而卫气又根于肾间之动气也。漏汗类似之证，如风湿化热，则汗多而
濡；暑薰分腠，亦汗泄不止；阳明热越，更发热大汗。但风湿脉缓而滞，伤暑脉浮而虚，


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阳明脉大而长，平脉自易审辨。惟漏汗固属内虚，复有上虚下虚之别，若脉得浮虚而濡
者，当补其肺，宜桂枝汤加附子，佐参、芪、五味之属。脉若兼涩者，血虚也，宜佐当
归。学者要以随证消息为本。

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之（促，一作纵）

桂枝去芍药汤方

桂枝三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍
药，将息如前法。

此演太阳误下之变，因示随证平辨之例。胸满证多在表，肺气之内郁也。下后脉促
胸满，当为荣气之郁，令膻中大气不舒。促者，脉势促上击也。下后脉气应陷，今误下
脉反上击，知气郁而仍欲外开，故以桂枝法达荣气之郁，而去芍药之敛（芍药性平，微苦微
酸，可以收敛荣气，故去之）。胸满之因不一，满者似胀而稍轻（表邪内陷，脉浮紧，宜麻黄法，
兼胁痛者，宜和少阳，用小柴胡法），与胸中窒（栀子汤证）、胸中痞硬（此胸有痰饮，宜吐）微
有不同。有肺气不宣而胸满者（当补而升之，宜黄芪、寇仁、薤白之属），有心气虚热而胸满
者（必心烦，证属少阴，宜猪肤汤法润之），有湿气上蒙而胸满者（必兼哕而舌上滑苔，宜渗湿理
气），有气弱血痹而胸胁烦满者（此属厥阴，宜和荣以理气），当平脉以消息之。

若微恶（通行本少恶字）寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝去芍药加附子汤方

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜二两，切大枣十二枚，擘附子一枚，
炮，去皮，破八片

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍
药加附子，将息如前法。

若下后胸满，加微恶寒，此因下令寒陷于里，非在表也。肺卫之气，皆根于肾间动
气，肺卫气虚，从寒化者，当温肾阳；从热化者，当滋肾阴。微恶寒知阳虚于里，脉当
来促去衰，宜桂枝去芍药法，加附子以温其下。若恶风寒而脉紧不去，虽误下仍为在表，
法当汗而解之。

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便
欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，


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不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也。以其不能得小汗
出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六株，去皮芍药、生姜、甘草炙、麻黄各一两，去节大枣四枚，
擘杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，
去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如
上法。

此太阳似疟之证，盖由风寒两邪，错杂而成（一邪无争，不得成疟）。其证必伤寒之后，
余邪未解，腠理气虚，因加复感，或先寒而后风，或先风而后寒，两邪混糅，因成此证。
得之必在数日之后，故曰得之八九日也（此非传经计日，聊示病将匝旬耳）。如疟状者，谓寒
热往来，发作有时，证象似疟，但疟病发热时身热，恶寒时身寒，热至则脉躁，寒至则
脉静；太阳似疟，则发热时必仍恶寒，恶寒时必仍发热，虽寒热之病情，似有往来，而
发热之证象，必不变易，故曰发热恶寒，热多寒少（以上即太阳如疟之状，此病后余邪之证，
故古有伤寒转疟，为向愈之语）。本证亦有轻重，若其人不呕，胃中和也；清便欲自可，二
便调也；一日二三度发，邪正相争，气至则病作也（不似疟证之每日发且有定时。本条由太阳
病至一日二三度发为一节，明如疟证象）。若平人气血寒热无偏盛者，得此证脉当浮缓而按之
紧，见风寒杂合之象，宜桂枝各半汤，双解荣卫之邪而病解。以下更分举病由体变之例，
曰：脉微缓者，为欲愈也。脉微则病邪已衰，脉缓则胃气内复，此则病后余邪，不治亦
可自愈。若欲以汤药调理，宜桂枝加人参汤，和荣卫以益气生津，则真气易复。若脉微
而恶寒者，此寒多热少，必其人素秉阳衰，此为阴阳俱虚之候，不可更施发汗、吐、下
之剂，以成虚虚之咎，宜附子、当归、桂枝、人参、干姜之属，补气养荣，温中和外，
鼓舞胃肾之阳，则真气内充，濈然汗出而愈。若其人面色反有热色者，未欲解也。有热
色，即面色微赤，乃阳气怫郁在表，当仍发热恶寒，脉或浮而弦，病如故，或浮而缓，
病稍减，以阳气怫郁，不能得小汗出，则卫气郁