伤寒杂病论义疏-第49章

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为气寒血涩，经气痹而不行；温热头痛，为荣热气奔，浊邪逆而上犯。气血一有郁冲，
病邪皆可乘脑（若髓海盛者，即伤寒亦感头痛不剧，邪乘虚入，病之通例），惟寒热两邪，性用
相反，即不得同时并中一经（凡寒热虚实，病情有错杂之例，皆指此藏寒，彼藏热，一府实，他府
虚，必无一经同时具相反之病因，义可深思）。在太阳，但有风寒头痛（风寒为太阳头痛之病因），
决无热邪头痛。若太阳中风，本应备头痛之纲，但风伤于外，既已与热合化，变为风温
之邪，复仍舍太阳之界，循经而周于身形，斯时邪已化热，自无寒因仍在之理，寒解即


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初具太阳头项强痛，亦当如转属阳明过经之例，不复头痛更作（故太阳风温，当头不痛者为
常），以邪在太阳之经，故用桂枝法加黄芩、丹皮主之，此辛凉杂合法也（辛凉杂合，乃辛
散与清凉并用之法，经曰：风淫所胜，平以辛凉者是也。后贤有以辛凉之用，指一药合具气味言之，至
谓薄荷、芦根、浮萍之属，可以解温热之表，不知浮萍辛散，力过麻黄）。桂枝汤为达荣之剂，凡
热在皮毛，因荣郁不能外散者，当用此法（如火逆惊狂之类，热由外入，故仍用桂枝法助荣气以
散火邪）。若伏气时行，温邪发自血分，或杂病血枯荣热之候，桂枝皆在禁例。今虽曰风
温之证，乃外风与肌热合化，热在脉外，故可用和外清荣，袪风解热，二者并行不悖。
假令温邪干脑，便知热已在荣，故风温头痛者，桂枝不可与也。（温邪不入于荣，则不至上
乘于脑）。风热二气，变化之证甚多，大抵素有热气在经络之间，与外风相感，乃有风温
之变（若其人素有热，或热在内，或偏着一处，即伤风亦不能合化成温）。凡风温外证，但发热在
皮毛之分，渴而不恶寒者便是，兼证无一成之例，亦不必手足拘急，始为风温（若脉浮弦
而数，发热微恶寒者，便属太阳少阳并病，宜小柴胡合桂枝法治之。若发热、口苦、咽干、目眩，虽不
恶寒，脉浮弦而数者，治属少阳，非温病也）。风温误汗之变，证治详《太阳篇》，以非伏气
之温，即医发其汗，为逆较缓，故有一逆尚引日，再逆促命期之论。假令伏气病温，邪
发血分，误发其汗，必致伤阴精而动藏气，即无少厥二阴误汗下厥上竭之甚（经曰：一阳
独啸，少阳厥也。阳并于上，四脉争张，气归于肾。明阳气上逆之证，属少阳相火者为实。属肾气不秘，
而心脾肝肺、四脉争张，阳并于上者为虚。故少阴强责其汗，有下厥上竭之戒。下厥者，谓阳当下秘，
今自下而逆上，故曰下厥，厥者，逆也。上竭者，谓阳当上濡，今阳自下厥，灼阴精反竭于上，故曰上
竭，与温病有虚实之辨），但亦阴竭阳强而生大热，大热者，谓身热也。烦冤者，懊闷烦躁，
不可耐之状。大热烦冤，属肾热挟冲阳上逆。唇焦者，脾阴内灼。目赤者，肝阳上乘，
或胃热迫血为吐，或肺热迫血为衄。耳聋者，浊气之上壅也，属少阳气厥者病浅，属少
阴气厥者病甚（少阳厥，即上注一阳独啸之谓。王注：啸，谓耳中鸣如啸也。今恐厥之义难解，故加
气字，气厥即气逆上之谓，少阴气厥，亦同此例，气厥即厥气之互辞），大热烦冤，唇焦目赤，吐
衄，卒至温邪上蒙清道，耳聋失聪，此亦阳并于上，四脉争张者矣。病由体变，当平脉
以权救逆之治。若汗后脉大而数者，大为气强，数为阳迫，气热血沸，邪盛于经，法当
泻之以白虎汤，清肺胃凉肌热之剂也。若其人府阳偏盛，汗后脉转坚实洪缓，见中焦燥
屎满痛之证，此阳明府气已实，法当以承气泻热除满，以荡中焦之气，三承气汤法有轻
重，临时消用之（脉滑而疾者，属小承气；沉实洪缓者，属大承气；大而数者，属调胃承气）。若
其人荣气素虚，迁延失治，至十余日不解，温邪入里，内陷血分（若伏气病温，则初病即连
血分），循脉于心（此指动脉），当心烦不得卧寐，脉沉而数者（其象必兼涩弦或细，此邪入少
阴）此邪陷少阴，故曰在里，何以知在里？以脉沉而数知之。黄连阿胶汤，清荣养血，滋
液除烦，佐鸡子黄引诸药行于血分。温邪内陷入阴之候甚多，若体虚病温，尤当以滋养
荣阴为重，制方轻重，消息在人，凡条记证治，皆粗示准绳云尔。

病温，治不得法，留久移于三焦。其在上焦，则舌蹇神昏，宜栀子汤；
其在中焦，则腹痛而利，利后复痛，唇口干燥，宜白虎加干地黄汤；其在下
焦，从腰以下热甚，齿黑咽干，宜百合地黄汤加丹皮、半夏、茯苓主之。


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栀子汤方

栀子十六枚擘，黄苓三两，半夏半斤，甘草二两

上四味，以水四升，煮栀子，取二升半，去滓，内三味，煮取一升，去
滓，分二服。

白虎加干地黄汤方

知母六两，石膏一斤碎，甘草二两炙，粳米六合，干地黄六两

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升。

百合地黄汤加丹皮半夏茯苓汤方

百合七枚擘，生地黄汁一升，丹皮六两，半夏一升，茯苓四两

上五味，先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，别以泉水二升，
煎取一升，去滓，别以泉水四升，煎丹皮、半夏、茯苓三味，煮取二升，内
地黄汁，煎取三升，温服一升。

此示诸温坏病（赅伏气、时行外感言之），邪气留连，有分移上下三焦之辨，异乎伤寒
传经之六经次第传行也（后贤论温，或分温病有六经之异，或析温病有三焦之分，不解温邪干移，
不循六经道路，决无传经之证。温邪化热，外热而内不实，异乎阳明之候，非经误治，则病气或上或下，
因伏气之发时而异。惟坏证乃分移三焦，不得谓温邪证治，有分三焦之例。大抵诸家著述，多相似而实
非也）。盖上焦之气，主于心肺；中焦之气，主于脾胃；下焦之气，主于肾肝。伏气变温
（举伏气则赅时行外感），初病在合，留久内陷，乃干藏气。所谓外合云者，有经合（如太
阳经合皮毛之例），有藏合（如肺合皮毛之例），外感则由合入经（如邪客皮毛，遂入太阳之经），
杂病则由经犯藏（藏者，赅府而言，尤十二藏之藏，如病在外不愈，久则内陷，其例不胜枚举。曰由
经而不曰由合者，以邪由外致，不连经气，则不能内干藏府，如疥癣虽为皮肤之疾，决不至内伤于肺也。
但有时举合即赅经气在内，兹免混同，故分言之），内损则由藏及合（如肺损则皮毛焦，乃藏气之
发露也），此为平辨通例。前条举温邪干移之治，但列心肺与肾，而独缺肝脾者，以脾受
温邪，太阴实便出于阳明，肝受温邪，则相火移胆，便属少阳，故无干移可言。惟大温
分干五藏，随人之藏气虚实而入，不急治，入藏则死，兹所谓病温治不得法，留久移于
三焦者。明邪移三焦，皆由留久转坏，非初病便有分中上下之异。其在上焦，则舌蹇神
昏，宜栀子汤者。凡邪留上焦之证，当治责心肺。大抵伏邪外发，自血分出气分，留连
不解，初以血热沸气，转致气亢燔血，终而气血两损，津枯液结，荣泣卫阻，心气内痹，
不能灌溉神藏（心血为养脑之源）、濡养外阅（经曰：五藏常外阅于上七窍也）。舌为心苗脾系，


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若舌蹇（蹇者，运动不灵之谓）而色绛，焦枯黑燥者，属心火上炎；若苔润而舌本不灵者，
为脾精内竭（古称木舌之候）。至若阳明胃实之证，即芒刺燥裂（阳明府证，舌当黄厚枯燥，
或黄底黑苔，但黑者，不属胃也），亦不至舌蹇语难。以心主血而司神，神昏，知邪上干脑。
师示栀子汤法，栀子清心而治气，黄芩凉胆而入血（栀子清血中气热、黄芩凉气中血热），半
夏降浊而通液道，甘草和中，缓药下行。凡温邪留移上焦之证，有虚有实。实者则脉象
应于上下，虚者则脉象应于表里，如寸脉独大于关尺者，或滑或涩，其证多实，以热留
于上，脉当见于上者为常，可加连、芩泻心之品。若见上焦（舌蹇神昏）之证，而脉象浮
数，不胜重按，或弦或细，皆为虚候（上言滑涩，此言弦细，皆举例之辞），以证象虽在上焦，
病因由于邪陷，邪陷于里，脉见于表，此血虚气浮，亦属表里不能相应，烦热甚，可佐
黄连，血枯宜参入阿胶（胃气不衰，则生地黄为良），精气虚，则枸杞、人参，皆为要药（气
陷脉坠弱，可入黄耆。无力者，用西洋参亦佳）。若心气闭而搏饮，用香蒲以通气逐秽；心气
虚而浮越，用酸枣仁、柏子仁之属，以敛心滋液，随证化裁，法无定例。世但知病温虚
甚则死，乃于治温，则但恣清凉，不辨虚实，不察气血之盛衰，不审中府之强弱，不解
制方有清补并行之法，是惟知有虚寒，不复知有虚热（后贤所谓甘温除大热及引火归坤元之洽，
此属火虚不敛，阳气外泄，非虚而且热之谓，不可不辨）。宜乎虚而病温者多死，不必待虚甚始
不治也。至若邪留中焦，治责脾胃，当见腹痛而利，利后复痛，唇口干燥诸证，明温邪
移胃，二肠液灼，肠失泌别之用，则水谷不化，下注为利，气血相搏则痛生，得利而气
郁乍通，痛为暂缓，虽利而气血之搏不解，旋复聚气为痛。津液下流，遂致上竭，故唇
口干燥，此由热移肠腹（肠腹，语本王冰《内经注》），气血两燔。盖病因或热或寒，皆可
令脾失纳精之用。经曰：暴注下迫，皆属于热。凡温邪下利，必利下暴迫，大便热，或
腹中热痛，利后反快，胃纳不减，既异少阴之热结旁流（温邪之利，为肠受热邪，不能纳精，
非糟粕热结，而水为旁流也），复异湿温之发热溲短，脉当中部滑大按涩，其至数急，用白
虎法加干地黄治之。石膏、知母，双清肺胃，粳米扶中，以养谷神，地黄滋液，而清血
热，血清气畅，则脾复散津之权，水谷分行，病利自止。此虽气血兼治，乃所重仍在气
分。若邪偏入荣，当便利脓血，若利属滞下，必后重胀满，或和血而气滞自调，或理气
而血郁乃畅，在相体消息制方，无定法也。其有邪移下焦，治责肝肾，当见从腰以下热
甚，齿黑咽干，齿为诸骨之所终（《灵枢》：齿者，骨之所终也）。咽为入胃之道路，肾阴
灼则齿焦且黑，水源竭则咽燥而干（咽喉干燥者，言饮水不润，证由肺肾之精俱竭，肺为水之上
源）。若兼耳聋（耳聋属上焦者病浅，属下焦者病深）与齿黑并见，尤为下焦危证券市（《难经》：
病人齿忽变黑者，十三日死，少阴绝也。又曰：病人唇肿齿焦者死，脾肾绝也。又《素问？痿论》：肾
热者，色黑而齿槁。大抵齿垢焦黑，属热邪者可治，若黑焦无垢，属肾阴绝者必死）。大抵阳多化热
者可治，阴竭而精气虚者必死。脉当见沉数有力，或尺中实者，宜百合地黄汤加丹皮、
半夏、茯苓主之。百合益肺生津，地黄滋肾化液，丹皮入肝而凉血，茯苓利水而走下（肝
胃之邪，皆宜下行出自小便），加半夏导胃浊下行。以肾液下虚，则肝阳上越，故少厥二阴，
每多合并，后贤于论旨未