伤寒杂病论义疏-第28章

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虚断。脉象既明，再印之于证，其人必大便硬，气噫不除（不除即不止也）。大便硬者，
脾精少而肠液枯也。气噫不除者，胃阳陷而客气逆也。何以言之？本以脉数，知为动脾，
阴竭液枯，当为脾约。脾约者，大便当硬。今又数象先微，微为气衰之象，知脾失运化
之治，津液枯而气亦不摄，虽硬而不至秘者，以微则气衰故也（气衰则硬而不结）。加胃逆
气噫不除，令脉反见浮象。合平脉辨证参之，则知数而微者为便硬之因，浮者为噫气之
因，章章明矣。下更举更互异象之法，言上举其数先微，虽属脾气不治，仍有指下转缓
之象。若邪气留连，气噫而胃浊不降，便硬而传导失职，清陷浊升，蓄而化热，斯时脉
象必再变而为其数改微。改微者，谓数已更微，微已更数，数微两象，更互见于指下（即
久按时数时微，而非乍数乍微。凡三五至而变者，乃为乍也），故名更互异象之法。凡两象更互
而见者，即两邪往来相乘于中也，故知以数改微，以微改数，数微两象，理当合断。数
当血虚而化热，微当气少而化寒，两邪留连，气寒血热（血虚化热），血热使其人心中善
饥（善饥即欲食也），气微斯邪热不能杀谷（杀谷，即消化谷食）。脾阴虚而胃阳外泄（气动
故胃阳外泄），故令外而潮热，内而发渴，此脾虚发热之证，虽潮热必倦而少气，虽发渴
必不能多饮也。治当参脾胃中和之旨，济其阴阳之偏，则热退而食进，未可但以燥土为


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补脾也。必待脾阴内充而胃阳始远，故曰数脉当迟缓，病者则饥，以迟为阴长，病者斯
时乃真知饥而能食矣，所谓脉数而解者，必能食也。盖必数退而后能食，亦必食进而后
数乃尽退，阳生阴长之机，乃互为因果尔。世本于脉当迟缓下，有脉因前后度数如法八
字，盖后人增释之文，所谓由数转缓，即前后度数如法也。下言数脉不时，则生恶疮也，
此言病久传变，必有阴阳偏盛，若数脉不以时退，热留于荣，必阳气蓄积而生恶疮。恶
疮言疮之可恶者，不专指何种也。

趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在睥，法当下利。何以知之？若脉
浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也，以少阴
脉弦而沉（通行本误作浮）才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知
当粪脓也。

本条辨藏府干移及分举按以诊府藏之法。盖示平脉辨证一贯之旨，非可以执一求也。
师曰：趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。此言下利一证，六气杂合，
府藏干移，皆可致之，惟足太阴脾经司运化，当主自利之因；足少阴肾下藏命火而为生
土之母，故经称肾为胃关。是下利一证，惟脾肾两经，最为主要。假令有人下利，未知
病属何经者，必平脉辨证，以求其源，必兼诊趺阳、少阴，以揣其本（凡病皆有主要所关之
府藏，今但举一例耳）。假令趺阳之脉，浮而按涩，太溪之脉，其象如常（今以寸口右关诊脾，
右尺诊肾，理同一贯），察太溪之脉不病，知下利之不关少阴明矣。此先辨府藏干移之邪也。
既察少阴之如经，然后乃独就趺阳之脉，参合证象。今趺阳脉浮而涩，浮象见于外，涩
象见于里，此举按异象法也，举按可以分内外。今证见下利，病非在表，所关惟阳明（胃
脉）、太阴之异（阳明主合，然亦有下利之证，脾实则出阳明而腐秽去也）。脾胃亦府藏相表里
也，故举按异象之法，虽有内外之分，而非胶柱之位。辨表里之证，则当以举属表而按
属里。辨府藏之证，复可以举属府而按属藏，随病邪浅深为断。今下利，脉浮而涩，见
于胃脉，当以浮象在外者属胃，涩象在里者属脾，今但下利而无噫气酢吞胃病之证，故
知其病之专在脾也。下更演其义曰：何以知之？假令脉浮大者，气实血虚也，今趺阳脉
浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。此言假令浮大两象，同见于外，不以举按而异，此
气实外盛于表，外盛者内必不足，以气血分内外，故为气实血虚之证（气实则过于奔迫，血
虚遂失其固秘，气冲液泄，故为下利），此表有余而里不足也。下利而见此脉，乃太阳阳明合
病之利，风邪入胃，故动肠而为利，治其外则利自止矣。今脉非浮大，见浮而涩，故以
举按异象之法辨之，知脾气不足而脉涩，胃气虚陷而脉浮也。下更补述少阴脉如经之象，
曰：何以知少阴脉之不病也，以少阴脉弦而沉才见，此为调脉。脉弦而沉才见者，谓举
之不弦，按之至沉，才见其弦，以弦为血凝气敛之象，肾气当以秘固为平，今按之至沉
而微弦者，肾气之敛，此为和调之象，故称如经也。若少阴之脉，反滑而数，滑为血有
余，数为阳气迫，热搏血分，当为屎脓之证。经凡但言脓而不与脓血并举者，痰沃胶粘
枯之物，皆可赅之。

趺阳脉浮而芤，浮者卫气虚，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉甲错，浮芤
相搏，宗气衰微，四属断绝（师自注云：举之浮毛，按之全无，谓之浮芤相搏）。


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此言芤脉，乃举趺阳为例者，以芤脉虽属血虚，皆由中焦不能化汁，奉心生血，始
见芤象。盖水谷之精，至肠而纳之于脾（太阴主腹），内汇于肝，上输于肺，与血和合，
吐故纳新，再入于心，环而不止，故经曰：饮食入胃，游溢精气，下输于脾（《内经》作
上输者误也，以脾在胃下，故曰下输），脾气散津，上归于肺。又曰：中焦取汁，变化而赤，
是为血（西学所谓淋巴系者，当属脾络）。故心者主血之藏，而脾者生血之源也。故经曰：
荣气出于中焦也。盖脾阴不濡于脉，则脉空而象软（芤之象空而软，然亦必脉管微硬，始见空
象，若不兼硬变，则成微而不芤。脉管之微硬者，因脾精不营养于脉也。脾精，即中焦取汁之汁，液体
属阴，故曰脾阴），肾阳不煦（气主煦之）于脉，则脉空而象硬（阳气者，柔则养筋，故阳气不
周之处，则变硬，此革脉之象也）。此芤、革之异象，而因各殊也。故芤脉之见，多在举按
之中部。治芤当以补脾生血为主，今趺阳脉浮而芤，浮者卫气之虚，虚故气外泄而泛于
肤表，按之而芤者（此亦举按法），荣气之伤，即脾精（脾精即中焦化汁）不濡于脉也。故虽
大脱血，而未伤生血之源者，脉必不见芤象。若卫衰荣伤，脉见芤象者，必病来以渐，
将成劳损之证，其身体必消瘦夺形，肌肉甲错，皱揭如鳞甲之状。于时或补脾生血以治
其本，或通瘀和痹（血痹也）以治其标，尚在半死半生之际。若至浮芤相搏，则血不涵气，
宗气离根，卫散荣败，其气动形（呼吸身动，卧则胸腹翕张，曰动形），不可为矣。浮芤相搏
者，谓芤象见于浮部（芤象多在中按即空），举之浮毛，按之全无，故曰相搏。至此则宗气
衰微，四藏之属（即肝心肺肾四藏），筋脉皮骨（肝合筋，心合脉，肺合皮，肾合骨），皆失所
养，外合与藏气断绝不通，血气不至其处，而皮聚毛落、筋缓骨痿之证见矣。若胃气未
生热者，尚可冀百一之效，胃气生热，斯虚不受补，法在不治。浮芤相搏之脉，一条记
于此，一见于六经阳明证治。盖师示治芤当重中焦之旨，学者宜深玩焉。

脉浮而大，浮为气实，大为血虚，血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便
当赤而难，胞中当虚。今反小便利而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津
液四射，荣竭血尽干，烦而不眠，血薄肉消而成暴（一云黑）液。医复以毒药攻
其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如污泥而死（通行本列在《可与不可篇》）。

此示察举按两象微甚，以定气血偏迸表里之法（《内经》有微甚兼独之文。微甚者，盖两
象并见，权其孰微孰甚，以甚者为主病之因，微者为兼见之因），因举脉浮而大之属气实血虚者
为例。浮而大者，为举浮而按大，此举按异象法也。上例以按之在里之象，为主病之因
者，必浮大两象权量，浮微（微即不甚浮）而大甚（甚即大过于浮也）。大甚为气强偏迸于里，
故从其甚者为断，曰：大为气实，浮为风虚。今本条之脉浮而大，曰：浮为气实，大为
血虚者，必较量浮大两象，浮甚而大微，此气强偏迸于表，故从浮断而不从大断。盖邪
气盛则实，实则病邪之所在也。何谓浮甚？必应指浮强外鼓，其势奋张，与风虚血弱之
如按绵丝，如木浮水者不侔矣。何谓大微？必应指虽大，而中空不坚，按之不鼓，与气
强内实之充然坚大，满溢指下者不侔矣。浮甚为气强偏迸于表，大微为血虚不足于里，
当为阳强阴弱之脉。但病因有阳强以致阴弱者，有阴虚而见阳盛者，治各不同，当以脉
之阴阳为辨。兹以曰浮曰大，皆名阳之脉，故知为阳强因致阴弱也（反之，若弦细涩劲，脉
皆名阴，虽见阳多化热，乃阴自枯，因觉阳强，非阳之偏盛也，此当细辨）。阳强即为气强，阴弱
即为血虚，故血虚即为无阴，无阴即阴血少也。阳强则外泄而不秘（阳性升举故也），故


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气外鼓而为浮，阴弱不能偶阳，斯阳气孤行，故曰孤阳。阳孤则脉亦孤，必浮大不与肌
肉相亲可知也（脉与肌肉不相亲，挺然指下者，为孤脉）。斯时阳气虽孤，未至浮散，不能外
泄于表，必乘阴之虚而下陷阴部（即前阴也）。肾阳陷则肝气下郁（肝胆表里之藏，故少阳相
火，亦藏于肝），相火不藏，外泄膀胱，而为小便赤难之证。胞中当虚者，谓相火下行，
因胞中之阴虚，故阴弱而阳往从之也。胞中，即两肾之中，动气之所，亦曰命门，亦曰
丹田，男以藏精，女以系胞，男女皆可同称（两肾左水右火，化阳化阴，随其偏胜）。凡阳强
阴弱之证，以小便赤难为阳未离根，尚为可治。宜泄气之实，补阴之虚，以阿胶、黄连、
枳实、半夏之属，相体制方，调其偏胜，得血濡气敛则脉转濡弱而病日起矣。若误以浮
而大者为表，发汗则阳气外亡。若误以浮而大者属府（浮而大之脉，有属府者），攻里则阴
气内说（下则亡阴）。或乃迁延失治，病象日深，则阳强者愈强，阴弱者转竭，孤阳下陷
而前通于阴部者（阳气前通于下之理，释见脉阴阳俱紧，清邪中上，浊邪中下条），必转而外越。
故昔为小便赤难者，今反自利，昔为无汗者，今反大汗出，此阳气偏强，致阴血由弱转
竭，不能维阳，而阳气乃由强以转散，所谓阳失阴偶，犹夫无妻则荡也。大汗液脱，卫
气应衰，故曰法应卫家当微。今反更实者，谓大汗之后，脉仍浮强不减，孤阳外越，有
出无入，是阴竭阳散，不至灼干阴精不止。津液四射者，调周身上中下三部，皆大汗出。
发作有时，缠绵不止，始则发烦即汗，外肤冷而内虚烦，继则荣气已竭，阴血尽干，斯
时则烦而不眠，求汗亦不可得。血日以薄（薄者，血少而汁薄也），面如枯垩，肉日以消，
形如骨立。而成暴液者，谓无汗可出，乃动藏府之真精，为似脂粘手之液，此非汗也（此
脂膏外泄也），乃五藏之液，暴迫外散，故曰