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第27章

伤寒杂病论义疏-第27章

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濡而紧,大而紧,微而紧,皆同此例),里寒则脉濡紧也(濡紧者,紧而不能左右弹)。脉浮而紧,
亡血气寒之诊,庸工不谙举按异象之法,以浮而紧认为浮紧,误发其汗固逆,若以紧象
在里,从按而见,无左右弹之意,不知为紧,误以为实,当温者乃反下之,此为大逆。
浮则无血,紧则为寒,得下而里寒愈深,胃气益陷,气寒相搏,逐于肠间,当为肠鸣腹
痛之证。若误下致胃阳外越,内作虚烦,外泄微汗,郁冒不安,医不知阳气浮越,亦令
有汗。此为体秉素虚,寒中于里,当以桂枝人参汤法,温中和外。反以冷水饮之,意在
止其虚烦,而反闭其玄府,使汗不得出,遂见饮冷之水,与里寒之气,冷寒相搏,胃气
愈寒愈抑,乃反逆激冲为噎(噎即呃也。噎,《说文》训为饭窒也,《玉篇》谓食不下也。后人有
释噎为食哽者,但偶然食哽不下,不足为病,若久久如此,将成噎隔。后贤或从呃逆之释,然饭窒亦由
气逆不下也)。凡体虚外感寒邪,多易入里。所谓浮则亡其血者,言其人荣气弱也。故荣
气不盛,虽伤寒亦脉浮而数,不成浮紧之象,若里气更虚者,必脉浮而紧,以寒邪乘虚
入里故也。若卫气素微者,则伤寒当见脉濡而紧,濡者更弱于浮也。医见此等脉证,当
相体制方,或温荣以解表,或益气以和外(温荣加当归、桂心之属;益气即补卫,加黄耆、人参
之属),斯邪解而正亦旋复。若但治其标,虽大汗而表证仍在,一逆再逆,而坏证成矣(按
古法有用水止汗及发汗两法。若发热汗出,热气熏蒸,与冷水内饮外灌,则汗止;或应发汗,漐漐然将
出,以热水饮灌,则汗愈大,以冷水与之则汗止。或恶寒,服发汗药,不得汗,以热水饮灌,可助汗出。


伤寒杂病论义疏 
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故知论中有言复与之水以发其汗者,用热水也。此处用冷水,是止汗也。通行本误作饮冷水而汗大出,
其谬易见)。

趺阳脉紧而浮,浮为风,紧为寒,浮为腹满,紧为绞痛,浮紧相搏,肠
鸣而转,转即气动,膈气乃下,少阴脉不出,其阴肿大而虚也。

此示举按异相兼分部异象,两法决病之例。盖趺阳为胃气下降独动之脉,虽有浮沉
举按之殊,不分尺寸三部之位,若比类寸口,则当独取右关一部为断(上条寸口浮而紧,以
三部总按为断,本条则但取一部为断,故兼两法)。趺阳为胃之下俞,脉在足趺上;太溪为肾
脉,在内踝后跟骨之上陷中者也,肾气所注,为少阴之俞。二脉分诊胃、肾之气。但十
二经之气,皆变见于寸口,即诊胃于右关,诊肾于两尺(左水右火)可也。脉紧而浮,是
紧象在外,浮象在内,为举之则紧,按之浮鼓之象。此浮为脉出力强,属能浮而非在浮
也,故紧为寒乘,浮为气鼓,外寒与中气(即中府之气胃气也)相搏,气鼓则为腹满,寒凝
则为绞痛,当见肠中雷鸣,气转而动,转动则气逐而绞痛,痛止则气积而腹满。以气寒
则陷,气热则升,故胃热当食己即吐(此胃热为吐之证,《金匮》治用大黄甘草汤,但食已即吐,
亦有寒证),胃寒(肠亦可以赅于胃言之,以太阴阳明为表里,且胃肠一管相通,故论中有曰胃中有
燥矢是也)当腹痛而利。今腹满绞痛,为中宫气寒相搏,稍待必中气自膈下陷,所谓膈气
乃下是也。气下趋,斯利作矣。膈为藏府上下之中,膈属手少阳三焦,司清浊上下之运
枢也。此上言胃寒脉证,若胃寒加以肾寒,而见少阴太溪脉不出者,必寒气乘虚下陷于
肾,其阴当肿大而虚,成寒疝、囊肿之证。肿大而虚,言虽大而按之空虚不坚,此乃气
动而成,非水注也。

趺阳脉微而紧,紧则为寒,微则为虚,微紧相搏,则为短气。

此亦示举按异象法也。趺阳脉微而紧,微象在外见于举,紧象在里见于按。微则为
虚,气之虚也;紧则为寒,血之寒也。趺阳为胃之下俞,胃气下降,动在趺阳,气虚血
寒,微紧相搏,胃气虚寒而陷,则肺气亦弱,土金子母之藏故也。故知当为气短,以微
而紧者当为短气,则知紧而微者当为寒中下利清厥诸证必矣。

寸口脉微,尺脉紧,其人虚损多汗,知阴常在,绝不见阳也。

此示分部异象法也。寸主阳而尺主阴,寸主气而尺主血。寸口脉微,气之衰也,其
治在肺。尺中脉紧,血之寒也,其治在肾。气血虚寒,外为液脱,精气不能秘固,由于
肺肾不交。其人无外证而形弊气索,常多汗出之证,此为虚损多汗,非病气之在标也。
经云:阳气有余,为身热无汗;阴气有余,为多汗身寒;阴阳俱有余,则无汗而寒。此
见寸微尺紧而多汗,又无外证,乃阴气常在,绝不见阳,为阳气虚损之症,治当以参、
耆、归、芍、附、桂、龙、牡之属进退为剂。汗证多端,要当平脉辨之(脉象各部应指不同,
故立分部异象之法。)

趺阳脉大而紧者,当即下利,为难治。


伤寒杂病论义疏 
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此亦示举按异象法也。弦而紧者为革,大而紧者即牢。大为气强于外,紧为血寒于
中;大则邪气实,紧则阳气亡;气强于外则里虚,阳亡于中当阴结。今反下利,此则邪
实正夺,胃气告匮,故曰难治。难治者,非全不治也,恐补中而邪气内结,攻邪而真气
外亡,斯则医良法美,技巧无所施矣,治宜人参白朮干姜饴胶汤救之(此师自注之方)。
利不止,不可治。利止而大腹苦胀满,令便不通,亦不可治,总由中府失转运之枢故也。

脉浮而大,浮为风虚,大为气强,风气相搏,必成隐疹,身体为痒,痒
者名泄风,久久为痂癞。

此亦示举按异象法也。脉浮而按之大,浮为风虚者,言浮之属虚风(即虚邪贼风)者,
其象应指,如按绵丝,即浮且兼缓(松缓也)之象,凡浮之属风者皆如此(血虚之浮,如木
在水面,其象轻浮,加按即逝)。浮象见于外,大象见于里,轻举象如绵丝,浮于肤表,知
风入而腠理疏也(凡浮缓如绵之脉,当有汗);重按大而鼓指,知在脉之气强也。腠疏易袭
外风,气强易化内热,虚风与热相搏,则汗出湿留玄府(汗孔也)蓄而化热。经云:汗出
见湿,乃生痤痱。今加气强相搏,故成隐疹。象如疹粒,隐隐见于皮肤之间,初起如蚊
蚤所啮,烦痒异常,搔之随手而起,甚则遍身皆痒,多热则成赤疹,多湿则成白疹(大抵
赤疹遇热则甚,寒则减,白疹遇雨则甚,遇晴则减)。痒者名曰泄风,以气强而郁,风邪外泄于
皮肤也(阳明虚证之身痒,其痒甚微,如虫行皮中,且不因痤、痱、隐疹而痒也)。治当袪风以泄
气强,渗湿而清荣热。若久久不愈,因搔痒太多,湿邪内入血分,荣热化腐,当传为痂
癞。痂癞者,结痂之癞疾也。干疮腥臭,多生于头部,甚则眉少发稀,皆血浊不洁所致
也。

趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相搏,故令气噎,言胃气虚竭也。此为医咎,责虚取实,
守空迫血。脉滑则为哕(通行本误在此为医咎句下),脉浮鼻中燥者,必衄也。此示下后趺
阳脉转浮,为伤胃之诊,独就一部决病法也(《内经》有微、甚、兼、独四义,独者独取一象)。
趺阳为胃气下降之诊,脉当迟、缓、沉、细为平,今趺阳脉浮,此胃气下陷,客气上逆
也(客气即病邪也)。如胃气充然有余,必消谷化食力强,自无上逆下陷之病。故凡气逆
者,皆为客气上逆,断无正气之逆,如肺气逆为喘促,冲气逆为烦冤,皆同此义。若诊
于右关,当关上独浮而寸尺不浮,与趺阳脉浮者同断。故知浮则为虚,胃气之虚也,虚
则脉浮,客气之逆也。浮虚相搏,胃气虚逆,故令气噎,言胃气之虚竭也。凡气噎多为
虚人误攻其热,遂成坏证,故曰此为医咎。以医不知噎当责胃之虚,反取其气逆为胃之
实,遂尔误进攻伐,以致守空迫血,成哕及吐衄之变。守空者,言气为血之守,误攻其
实,则气陷失其统血之职而守空。气失其守,斯迫血妄行,或衄或吐。脉滑而哕,即守
空迫血之诊,以滑为血有余,气不足之象;哕为气上逆而冲咽喉(《灵枢?口问篇》:谷入于
胃,胃气上注于肺,今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃而
为哕。哕,音于月切,盖象其声也。古以有物无声曰吐,有声无物曰哕,有物有声为呕,是哕似干呕,
而非呃逆可知。旧有以哕作呃释者,非也。但呃哕同为气逆而牾,其虚实温凉之治,当平脉辨之)有
声无物,气郁且逆,脉不当滑,今哕而脉滑,恐迫血生变。若滑而浮盛,鼻中干燥者,
是血将上溢,必当为衄。若脉浮数而芤者,必吐血也。哕以脉不流畅者易治,以气郁而


伤寒杂病论义疏 
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逆,气和则止。若虚滑而哕为气陷,当补气化饮。若滑而强,其来滑疾,其去短,为气
失守而血妄行,多为难治,宜人参、白朮、阿胶、半夏之属与之,补肺气,育脾阴,降
胃逆,脉转虚软者可治,若滑疾不改者,脾阴竭矣。

趺阳脉迟而缓,胃气如经也。趺阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此
非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便硬,
气噫不(通行本作而)除。何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,
大便硬,气噫不(通行本作而)除,令(通行本误作今)脉反浮,其数改微,邪气独
留,心中则饥,邪热不杀谷,潮热发渴,数脉当迟缓(通行本误入脉因前后度数如法
八字),病者则饥,数脉不时,则生恶疮也(师自注云:趺阳脉迟缓为无病,误下之令脉
转浮数,元气伤,必浮数改微)。

上条示误下转浮为伤胃,兹更示误下转数为动脾,此久按异象,兼更互异象法也。
盖趺阳为胃气下降之诊,脉当迟而缓者(迟为脾阴之充,缓为胃阳之长)为如经。经即常也,
不病之脉也(若分诊右关,亦可同断)。今趺阳脉浮而数,夫趺阳一部独浮,为误下伤胃,
客气上逆之变,前已畅其旨矣。兹更究其下后转数之故,知误下伤阳,亦可伤阴,伤胃
阳则气逆而浮,伤脾阴必阳动为数。盖下伤津液,斯阴不养阳而阳躁,液不涵气而气迫,
遂有转数之变,此非数则化热也。故曰浮则伤胃,数则动脾,以变由误下而致,故曰此
非本病,医特下之所为也。但动脾之数,自当与数为热者不同。伤胃之浮,亦宜与浮在
表者有辨。既明致变之因,更进析其效象之异,乃示久按异象之法,以为虚实决病之准。
曰:动脾之数,由误下荣卫内陷,荣陷则心气抑而心系急(心系急故数),卫陷则肺气伤
而脉道小(肺主卫,寸口又为手太阴之脉),故动脾之象,当数而小。今虽脉浮而数,试久
按之,必见其数先转微,久而应指渐衰,不能如数为热者之久数不止也。数既转微,于
时指下不觉其数,但觉其浮象独在,故曰脉反但浮,以数退在先,故曰其数先微也。此
因久按而脉象屡变,故名久按异象之法。凡脉象久按而愈衰者,虽初持数大洪盛,当以
虚断。脉象既明,再印之于证,其人必大便硬,气噫不除(不除即不止也)。大便硬

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