伤寒杂病论义疏-第24章
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气不能接续之象。或颠仆重伤，或心腹大痛而代者，为藏气一时失常，较为易治。若外
无病而脉代者，是一藏无气，虽无定数之代，亦危亡之兆矣。更有脉象变易，亦可称代，
以中气无主使然，经所谓脾脉代者是也。《史记？仓公传》：脉不平而代。又云：代者，
时参击，乍疏乍大也。本论厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。皆动而
不定之义（张守节《正义》：动不定曰代），亦同促结之有两释。更有无病而一生歇至者，
此素秉异常，或曾经跌仆，脉道中有阻结（西学谓脉内生瓣生塞者，当此类也），无足惊讶，
学者当明辨之。
脉阴阳俱促，当病血，为实；阴阳俱结，当亡血，为虚。假令促上寸口
者，当吐血，或衄；下尺中者，当下血；若乍促乍结，为难治（通行本佚）。
此承上而明辨促结应病之例。脉阴阳俱促，当病血为实者，阴阳指浮沉两部言之。
促为阳盛，数而一止，阳越而阴不续，多止在沉部内返之动。凡阳邪下陷，抑而不升之
促，大抵如此。若脉来数而上击，其止又在浮部，则为脱阴见促，必应指举盛按虚，有
出无入，旧说有谓得促而死，得代反生者，此也，非专以年之老少而论（旧谓少得代者死，
老得代者生。虽云老年气血衰微，要当以象辨之，合证审之）。今言阴阳俱促，则去来皆鼓而有
力可知，故当病血为实，此热结血瘀之候，宜大黄、桃核、丹皮、阿胶、人参、半夏之
属治之。但促脉虽曰阳盛病实，要为对结之虚而言，以邪气盛则实，非真气亦充实也，
故当攻补兼施，乃无责虚取实之咎。若脉浮部见促而按之弦滑者，则为病气实，非血实
也。以弦为血凝其气，滑为气鼓其血。今按而弦滑，是气郁而血行流溢。又浮部见促，
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气盛奔蹶于外，正患血不维气，当泄气实以缓其血溢（西学所谓减其血压是也）。若认为血
实而误攻之，必大脱血不止。凡失血而脉滑数者，不可用攻血行血之品，以血结脉必涩
弦也。脉阴阳俱结，亦指浮沉而言。结则迟而一止，脉迟已属阴阻，阳道之运行不利，
止从迟见，总为虚象，病当亡血为虚。曰病血者，病在血分；曰亡血者，亡其血也。以
血沛气充，脉自滑利，血泣气阻（凝于脉者为泣），脉乃结塞。故涩者结之渐，止者结之
极。凡脉结无实，亦如脉动无虚。其有瘀血脉见沉结当攻之证，虽云其象坚实结塞，但
仍为例外。犹壮火食气之脉虚，形冷恶寒之脉动，有时不可以大小、盛衰、迟数定虚实
者，非脉与证反，乃象由因异，此更非粗工凶凶者所能知矣。下曰：假令促上寸口者，
当吐血或衄；下尺中者，当下血。此举促之一例，更合升坠覆溢而定其病之上下〈升坠
属势，覆溢属象）。上言促为数而促迫，动而一止，此但言察息辨象二法，脉学当总四
法（合审势分部为四法）以诊。故再察其促迫之势上溢寸口（此指寸脉），知血溢上行，故当
吐衄。若察其促迫之势下覆尺中，知血溢下行，故当下血。上行者，治之或降或清；下
行者，治之或通或敛。仍当察形气之虚实，衡病机之升降，辨兼象之滑涩，相体秉之盛
衰，乃能分经定治，针芥相投。故本论每示法而不执方，盖未可执一而论也。若乍促乍
结，不论属于辨象之时而上击，时而结塞，属于动止之时从数见，时从迟见，皆为气血
之乱而失守，藏气之不能至经。病入藏者，半死半生，为难治矣。更有微妙之辨，如上
言脉动中止，有从浮见，有从沉见。若动而中止，恰在中部，则胃气告匮，更为中气之
脱，峻补气血，或冀十一之效。又歇止之脉，有见于三菽之重，而按之至骨不止者；亦
有歇止见于按之至骨，而三菽之重不止者。一则气行于皮毛而中止，肺气虚脱之候也；
一则气行于骨髓而中止，此多属于藏痈、骨疽之类。脉不多见，故临诊细审，以三六九
菽之法权之，则属何藏气止，当能明辨；以浮中沉三部之法权之，则属经气之断续、府
气之断续、藏气之断续，亦可分别。然非心细手和，澄心静虑者，不足与于此矣。
脉数者久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于藏，故邪气浮之
与皮毛相得。脉数者不可下，下之必烦利不止（通行本误列在《可与不可篇》）。
此承上而广结代之义，因举数脉为例。师曰：脉数者久数不止。此广代之义以言数
也。古谓脉动不定者曰代，是乍疏乍数，属于息至之变易者，代也；乍大乍小，属于效
象之变易者，亦代也；乍弱乍强，时一参击（即时一击手，乍强乍弱之谓），属于动势之变
易者，皆代之义也。故凡象势之应指，久按不变者，乃无更代之象。凡体秉之强实者，
脉象朝暮如一，即饮食疾走、强力劳役亦不变易；若体秉稍弱者，则朝暮之诊不同，饮
食劳役喜怒之间，脉即随之而变；若病而中虚甚者，更初诊久按，象势迭改，甚至一太
息咳唾之劳，脉亦动而一掣，此则其气动形，短期至矣。故数脉为阳迫气血，若实为阳
气有余之数，必应指久按，数终不改。止者，谓数象停止，即有时不数之谓，非动而中
止之止也。脉动之中止，可称曰代者，以第二至起而更代，故立代名。今脉象之中止（如
数而中止不数），亦第二象起而更代（数后或继以缓，或继以微，皆代以他象也），其义自与动
止之代无异，故皆可谓之代也。推之则乍升乍坠、乍浮乍沉，亦当统纳代义之内。故不
但真数者，久数不止，即真大、真浮、真动、真滑之脉，亦当久大不止、久浮不止、久
动不止、久滑不止，而沉、涩、迟、弦、微之真为阴脉者，皆当久按不止明矣（此举阴阳
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十脉为例，他象皆然）。下乃广结之义，曰：止则邪结，正气不能复，正气却结于藏，故邪
气浮之与皮毛相得。此数句义颇曲解，今随文详演其义，曰：脉之数象久按，数忽中止，
代以他象，既可明其与动止之代，同为断续之义。则所谓止者，凡脉之象势变易，前象
止而后象代之（如先数改微），前势止而后势代之（如先强改弱），象止、势止之与动止，
同一止也。前条动而中止（数中之止为促，迟中之止为结）为气血之结，则脉象之止（止，如
数脉之久按，忽五至十至不数，十至五至后，数象更来）亦同为止则气结之义。但有邪气之止结，
有正气之断续，与促结之有虚实之分者无异。大抵更代之顷，经久按而代易者，为邪结；
不满十至而代易者，即乍疏乍数，为正气断续之结。邪结者实，正结者虚。实者宜通，
虚者宜补。但虽曰邪结，终由于正气一时之不复至经，以脉之呈形虽在寸口，效象源于
藏气，故曰止则邪结，正气不能复也（如脉之数者，藏气忽然不能复使之数，故曰正气不能复。
五藏皆有其气，各因胃气以至于手太阴寸口。今西学但知脉之变动，属于脉管局部之原因者少，属于全
体之影响者多，可谓逐流忘源者已）。下乃更举正气结之甚者，则正气内却于藏，邪气外浮于
经，成表里不能相应之象。如数脉变易，固为邪结，若正气内虚，病邪外盛，常有正气
退却内结于藏，而邪气外浮于皮毛相得之部，正气之却者自伏，邪气之数者自数。常见
虚人外感，脉象虚微数疾，浮在皮毛之表，下指即得，尚不及三菽轻举之重，甚至趋趋
不分去来，不分至数，一息几至十动；外证则发热无汗，少气烦冤，或喘促微烦，或神
夺不语（问之不欲语也）。此表里阴阳不交，真阳既越，阴精亦损，当大剂阴阳兼顾，扶
元养液，用人参、附子、当归、白朮、枸杞、阿胶、山茱萸、龙骨之属，略佐通脉之品，
加桂枝、细辛轻剂，以透表里阴阳之格，必大汗淋漓而解，误汗斯阳亡阴竭死矣（得汗舌，
阴阳一交，诊脉必去来分明，数亦渐退。余平生经历此证盖十余人，今所记忆，惟同邑李麓芝妻病象如
此，且神呆恍惚，问之不语，病兼大惊得之，以此法加枣仁，汗出如雨而愈）。下更补示脉数非里
实之候，曰：脉数者不可下，下之必烦利不止。以热在外则脉数，在内则脉实。经云数
为热者，言在外为热也。或外为发热，或热入血分，总为在经而不在府，可清可散而不
可下。即沉而数，亦为血虚生内热，表邪陷于里，若兼细或微弦，更为虚证，误下则表
热内陷，坏证随体变易。以脉主于心，下之故外热随经内陷为烦，若肠胃内虚，必更下
利不止。学者洋焉。
问曰：脉有阳结、阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大
便者为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大
便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。
此承上而言脉有阳结、阴结之分。此盖结之微者，但气机不利，传化阻滞，而为便
秘、便难之证。脉浮而数者，浮而按之数也，浮数皆名阳脉，但此浮，非表脉之浮，属
能浮而非在浮，言脉之外鼓为盛，其位在三六菽之间，不同表脉之浮溢于皮肤之外也，
凡胃气不降之浮皆如此（如趺阳脉浮是也）。浮而按数，阳迫多热，证复能食而不大便，知
为胃强肠燥，气结在阳明之府，治当通其大便，但通之之法，惟在导浊气下行，滋肠燥
以调胃而已，非必承气峻下乃为通也。故论中复有多阳者多热，下之则硬之文，以粗工
一见便秘，但知硝、黄攻下，不悟下伤肠液，大便反难，所谓下多亡阴者此也。脉沉而
迟，沉迟皆名阴脉，沉则气陷，迟则阴阻，不能食知胃阳之衰，身体重知脾气之弱（身体
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重，属脾虚，经云：太阴之复，体重中满。又肝虚、肾虚、脾虚，皆令体重，亦有因湿而重者，亦属太
阴主气，且厥阴风淫所胜，亦可体重，故证象多属共见），大便当溏而反硬者，此阴气之结，如
天寒地冻，水结成冰，经所谓亡阳而阴强便硬者，正谓阴凝液结，即此义也。治当温中
化液，助中府之运转，则结解便通，浊降清升，胃纳自进。甚且有阴结，服温化之剂而
反溏者。治阴结，以当归、白朮、干姜、半夏、附子、硫磺之属进退为剂。误用攻下，
脾陷而阴结愈甚，有至死而便终不通者。下言阳结、阴结，各有剧期者。阳结为六府气
结（言府不但专指阳明胃府），邪气与府争，一府须经三日，方至成结，故平人三日不后，
始感腹满（不后即不大便也），六府皆结，当十八日乃剧。今云十七日者，以六府气聚，必
先一日而大作，故先期而病剧矣。阴结为五藏气结，邪与五藏气并，一藏亦须三日，方
至成结，五藏皆结，当十五日乃剧。今云十四日者，以五藏气动，必先一日而大作，故
亦先期而病剧也。但阴结、阳结，亦不必六府、五藏皆结始剧，故病亦有不待十七日、
十四日而剧者，亦有气弱结缓，病十日以上不大便，亦无所苦者，要当消息病机缓急治
之（阴阳二结，十七日、十四日剧之义，旧注以传经计日释之，理多牵强，且此非传经之证，深玩自明）。
脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也。
脉诊当�
