伤寒杂病论义疏-第21章
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热赤者，阳气怫郁于面。经曰：面热者，足阳明病（热赤，言其色深赤，久视不改，与戴阳之
浅红，状似微酣，面合赤色之色赤，时有变易者不同），但虚实宜辨，此属胃气之虚，以平脉决
之。里寒外乘（里寒加以外寒，谓之乘寒），与外寒相引，故脉象浮而按迟，体战心惕（战为
四肢战动，惕为心内忪惕）。浮与迟合，表虚里寒，面赤战惕，寒虚相搏。邪正之争，以积
至盛，故必六日经尽，阴出之阳，而后微阳透重阴，得汗而解。按面热赤而复战惕，大
类阳气怫郁在表，正邪争胜之象，法当即得战汗。今反热无汗，至六七日之久，乃得汗
出者，此何以故？以浮脉，故当汗解，所差只在脉迟，迟则为寒，属阴属藏，阴盛故曰
无阳，无阳犹阳衰之意。阳衰何以不至吐利，以迟与浮合，其虚在表，表虚而里不虚，
故里寒不至吐利也。里寒而卫气内陷，故发热不能作汗，而外见身痒。经云：虚邢搏于
皮夫之间，其气外发腠理，开毫毛，淫气往来，行则为痒。故知卫郁不达，虚则痒搔（《灵
枢？经脉篇》语）。以脉浮，故知卫气外发；以脉迟，故知寒凝气滞也。治当温内寒，以益
气实表，用黄耆建中加附子之属。若虚人误发其汗，必吐下不止而阳亡矣。
病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，未欲解
也。若脉和，其人不烦，目重睑内际黄者，此欲解也。
上言病至六七日，阴出之阳，汗出而解，举表虚里寒之证也。盖阴盛化寒之证也。
本条亦病至六七日，而病不为减，反手足三部脉象皆至，其人大烦而口噤不能言，四肢
躁扰，此病进日甚，未欲向解。盖六七日六经行尽，自阴出阳，病邪当自里达表，若邪
不外解，必更入阴内陷。今趺阳、寸口，浮中沉三部（手足三部指趺阳寸口），脉象皆至。
至脉者，数而加促迫，出多入少之谓，既非阳盛入府之脉（阳盛入府，脉当沉实坚大），又
非阴盛入藏之诊（阴盛入藏，脉当沉微），乃心内大烦，口噤不语。大烦当为热邪陷于胸中，
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口噤当为风寒袭入胃络（阳明胃络环唇），故见筋挛脉急，牙关紧闭，口不能言，外则四
肢躁扰不安，又与循衣摸床之象不同。综察脉证，凡风寒外束，脉当浮紧；若风入阳明，
将成痉证，脉当弦实；若证属亡阳，不当口噤。乃平脉细审，数虽为热，今数而促迫，
出多入少，是谓至脉。至脉内阴气内竭之候。五藏皆有阴阳，不得泛论，合证辨之，口
噤为病在胃络，躁扰为病在四肢，大烦为心气燠热，诸证不出心脾，当为脾阴竭而心气
浮越之候。此其人素秉阴虚血枯化热，不可治其表（禁汗），更不可攻其里（禁下），尤
不可专清其心（清心如用黄连、栀子及牛黄清宫之类）。以发汗则阳亡，下之则内脱，清心则
心阳内闭（今以牛黄丸为治内闭之药，实以增其陷耳），神识恍惚。今不冠伤寒，而言病至六
七日者，以六气之感，皆有此变，治当用白朮、阿胶、半夏、酸枣仁、炙甘草、生姜之
属进退为剂，救脾阴以滋心液，敛心气则躁扰安而大烦自解，口噤开而筋脉得养，挛急
和矣。心气有热，可稍佐黄连，脾家虚热甚，可以薯蓣易白朮，或佐白芍平肝，随证消
息。此时病机在内外之间，阳气易散，阴气易竭，非欲解之候也。因此证必发作时止，
故重言未欲解，以警因循之误。以下补详欲解之候。若其人脉象转和，此处脉和，对至
脉言之，盖数而不加促迫，久按渐有缓象之意，非骤如平人之和缓也。脉和而又不内烦，
目重睑内际见黄色者（重睑内际，即眼胞内），此为脾阴之复，病发于外，即有时发作口噤，
不能言之状，四肢微见躁扰（不烦则扰亦不甚），病亦易治，此为欲解之候。以此等证象，
所虑阴竭，若阴精内复，则养荣以和其外，用当归四逆法进退治之，病易解矣。
师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲知（通行本误作有）伏气，假令
旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病人云：实
咽中痛，虽尔，今复欲下利。
伏气之病谓病气伏潜，积久乃发，惟温病为伏气正病，义详温病证治篇。他如四时
令气，皆可内伏。经云：冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏为洞泄；夏伤于暑，秋必
咳疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。过时病发，所伏则重。外如饮食冷热之伤，清湿地气之感，
皆可气伏晚发，或病经数月而见，或邪蓄数年乃知，凡此皆伏气之类也。本条乃举旧伏
寒冷之气为例，其发上下无定处，故曰：伏气之病，以意候之。其发寒暑无定时，故曰：
今月之内，欲知伏气。既无定处，且无定时，何以断为伏气，决非新感，仍须平脉辨之。
故曰：假令旧有伏气，当须脉之。凡伏气无论虚实，其脉必按之沉伏，沉伏之中，大小
滑涩无定象。病邪既发，莫不由此变化，病形亦因之时而变迁。是故常有脉不应证，一
时之间，变无常经。庸工遇此，未有不意惑心迷者也。师因举例曰：若脉微弱者，当喉
中痛似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛，虽尔，今复欲下利。盖言脉得微弱者，证属
内虚，既非外寒之客（外寒客于会厌，则咽痛，脉当浮紧），又非内热之候（火郁则咽喉肿痛，
脉当弦数），不应上见喉痛，乃当时病者，实言喉痛似伤，又察其喉间并无红肿，知非火
气内郁，热格喉痹之证（经云：太阴之胜，火气内郁，甚则热格喉痹）以喉痹多为上热（经云：
一阴一阳结，谓之喉痹。又手阳明、少阳厥逆，发喉痹嗌肿），脉当浮数弦急，不应微弱，今脉
微弱而喉中伤痛，脉病两违，外内不应（不相应也），此非证属伏气何以至此。因再加详
问，病人云：顷所言喉痛似伤，细体验之，实痛在咽而不在喉（咽为食道，喉为气道），虽
尔，今更有腹痛欲利之意（欲利必腹痛，气下趣也）。则知咽为食道，胃之上管，病邪之悠
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然上下，发无定所者，乃胃中旧伏寒冷之气，今发作耳。假令病非伏气，则客邪外感，
必洒淅以动形，乘寒内中（里寒加以外寒，谓之乘寒），当振栗而四逆（乘寒脉当沉紧），断
未有外不见寒热表邪，内不见腹痛清厥，而忽然病作，乍而咽痛，乍而欲利者，此伏气
为病之所以难知也。至于病已外发，化热化寒，脉随病移，邪不空见，惟伏气初发，最
为难知。凡本论条记之文，类庸工难辨之证，学者当熟玩而隅反之。
师曰：「病家人请，云：『病人苦发热，身体疼。』病人自卧，师到诊
其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉
迟，故知愈也。假令病人云：『腹内卒痛。』病人自坐，师到脉之，浮而大
者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。」
本条但教医工临病之顷，可平脉推知病情进退，义无深解（通行本讹在上工望而知之至
愿闻其说文下，义不相贯，世本错简可知。若果如是，则望闻之事亦太浅矣）。盖病人苦发热，身
体疼，皆来请者传述之辞，寒邪在表证也。及师到，病人自能安卧，无呻吟转辗之态，
发热体疼之证，不问已解可知，再诊其脉沉而迟，必其人外邪已解，或汗或吐，阴阳和
而病差矣。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知外邪愈也。下更举病
人腹内卒痛，亦来请者传述之辞，及师到而病人自能安坐，无以手护腹之状，腹痛知已
向减，再诊其脉浮而大者，为邪已出表，里病而得表脉，知里和而腹痛差矣。何以知之？
若里有病者，脉当沉细，今脉反浮大，故知里和愈也。此但举脉病相应之一例。若推论
之，则太阳伤寒，既有脉反沉之条，少阴伤寒，更以发热脉沉为正病，未可以脉沉迟，
便谓表解已差也。惟发热体疼证，在病者必难安卧，今病者自能安卧，而外证已去，脉
转沉迟，故知病当己愈。再以脾痛论之，惟卒痛属内寒者，脉乃沉细，若蕴热而痛、虫
扰而痛、伤食而痛、血瘀而痛、肝热而痛（经云：肝热病着，小便先黄，腹痛胁满）、脾虚而
痛，不胜枚举，脉皆随证变化（热痛者，脉当浮大；虫痛者，脉紧而滑，或乍大乍小；伤食痛，脉
滑而滞；血瘀痛，脉弦涩数实；肝热痛，脉弦大；脾虚痛，脉濡弱），亦未可以浮大为腹痛已愈之
诊；若腹痛止而脉转浮大，乃可决为病愈，《千金方》引此文。下续云：若不愈者必死，
以脉与病反也。要知发热，脉沉迟，犹可救里以和外。腹痛，脉浮大，法当清热而散邪，
亦何尝遽为死证，立言之免语病，其难若此，学者幸勿执一，当综贯以求之（浮大，言大
而浮鼓于外，自与在表之浮象微殊）。
师曰：「病家人来请，云：『病人发热烦极』，明日师到，病人向壁卧，
此热已去也。设令脉不和，处言已愈。设令向壁卧，闻师到，不惊起而盼视，
若三言三止，脉之咽唾者，此诈病也。设令脉自和，处言此病大重，当须服
吐下药，针灸数十百处乃愈。」
此言医工当体病人心意，或安慰之以壮其神气，可以速其愈期，或恐惧之以破其隐
诈，可以杜其尝试。病人发热烦极，病家人来请之辞也。其人当卧而面外，求向窗牅，
以舒散郁气，喜近风凉。若明日师到，病人向壁安卧，此必邪气已退，神倦欲自养，故
面壁以避喧而就阴。设外证已解，脉尚未和，不过调理将息，以为善后之计，可处言汝
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病己愈，以安病者之心，则病人喜闻医言，神气自王。此所谓承间语事，变度易意，虽
无药石针刺炙疗之施，犹可以要言妙道说而去也，况乎方药中病针芥相投，霍然病已，
可期指顾。病人心意之重，有如此者。假令师到，不惊起而盼视，既见向壁静卧，复睹
意绪安闲，欲述病情，三言三止，持脉之顷，频作咽唾，卒未言其所苦，若故作矜持以
试医者，设令脉又自和，此真诈病也，当处言此病大重，必须服吐下峻攻之药，加针灸
数十百处，病人若实诈病，自然畏瞑眩之投，怯火刺之苦，巧伪无所施矣。
问曰：「脉有灾怪，何谓也？」师曰：「假令人病，脉得太阳与形证相
应，因为作汤，比还送汤如食顷，病人乃大吐，若下利，腹中痛。师曰：『犹
前来不见此证，今乃变异，是名灾怪。』」又问曰：「何缘作此吐利？」答
曰：「或有旧时服药，今乃发作，故为灾怪耳。」
本条文自易释，师谓初诊病人，脉得太阳，形证相应，因为相体定治，平脉制方，
乃送汤才如食顷，忽见大吐下利，腹中卒痛，病家既隐情不以告医，复责师方治之误，
生此病变。师因戏之曰：犹前来不见此证，今乃变异若此，是真脉有灾怪尔。病家必复
争曰：师治不差，何缘作此吐利？师更答曰：或汝旧时，服有他药，留于腹中，今乃发
作，故作此灾怪尔。何以明其然也，以师为作汤，脉得太阳，形证相应，所制之方，当
为解外之剂。纵令失当，或汗已遂漏不止，或汗后身反灼热，此�
