伤寒杂病论义疏-第20章

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本条脉阴阳俱紧，乃示寒邪独陷中焦之证，与前条之上下同中，邪乱中焦之证不同。
彼以浊邪在中，因上下两邪相攻，邪无出路，蓄而化热，聚于中府，盖阳明万物所归之
意。此条言胃气本弱，关乎体秉，必其人素为寒中，故客邪一感，秉虚内陷。初见脉象
阴阳俱紧，此亦指浮沉皆紧而言。寒气陷于中焦，暴迫便至吐利，但外无恶寒发热，知
非表邪，内无挥霍撩乱，知非霍乱（吐利不必皆属霍乱，义见后篇）。若胃寒脾实，中不甚
虚，则吐利之后，腐秽去而脉紧当解，人亦向安。今吐利而脉紧不解，表里皆寒，治当
先救其里，如理中加附子之属。若吐利之后，或已服药，或未服药，脉之紧象已去，人
已向安，此脾胃中府之阳，已自内复，病为欲解，仍宜温中频进，不可停剂。若吐利乍
止，紧去转迟，迟为阴盛，胃阳尚衰，不思纳食。若因循六七日之间，忽然再见吐利，
此非病邪传变，亦非卒病骤加，乃胃阳内衰，脉迟可验。胃阳衰则消水难于消谷，故六
七日来，虽不欲食，而所饮之水，更难化气上蒸下输水府，悉停胃中，流于二肠。今忽
吐利者，水停而晚发故也。晚发，犹迟发之谓，以胃阳不能消水，病因积六七日之久乃
发，故曰晚发。水停晚发，病为未解，仍当续温其中，必待胃阳之复。食自可者，乃为
欲解。以胃气复则当思食。食自可，谓饮食复常之意，则脉迟当亦转和。本条示后贤以
平阴阳俱紧之脉，不可误认表寒加以误汗。又示凡病初愈而脉象未复，不可因循停剂，
至酿晚发之变。此但举寒邪一例，余可类推。

脉浮而大，心下反硬，有热，属藏者，攻之不令发汗；属府者，不令溲
数，溲数则大便硬。汗多则热盛（通行本误作愈），溲数（通行本误作汗少）则便难，
脉迟尚未可攻。

此示平脉辨证之法，举浮而大者为例，喻后学以平脉辨证，亦当合证印脉，乃得见
病知源。故前注以二者如车两轮，如鸟两翼，不可执一以求。如本条脉浮而大，言脉浮
而按之大也。浮而按大之脉，为心气内热，阳明府实，两者共见之象。假令人病，脉得
浮而按大，气实外鼓，辨其确非虚浮、虚大，而为有热之证，审证更心下当胃脘之分反
见硬满，此时最当细辨。盖以心下聚气，热结于膈，可见此证，而胃府水谷有形之邪，
结为实满，亦可同见此证（此证，指心下反硬），在心则病为属藏，在胃则病为属府，两者


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治各异法。若审谛确无外证，乃见懊热内烦，心下反硬，纵属按之有形，亦为血热痰结，
病在包络膈膜之间，而非阳明府实之候，治宜攻其热邪。攻之，即清之、泻之，非以三
承（三承气汤）峻下始为攻也。病属藏而在里，但可导邪下行（凡少阴厥阴之热，只可出自小
便），不可令从发汗而解。以病在血分，血之与汗，异名同类，若汗伤津液，必血汁干而
增内热也。若审其实属胃脘有形之邪，结于心下，证见硬满，外无太阳之表，治当导邪
出自大肠，斟酌于三承之间，或佐以消导之品。不言攻之者，以上句攻之二字，直贯下
文，非词略也。属府之邪，则治从阳明，利水发汗，皆在禁例，为伤津液故也。不令溲
数，即禁利小便之意。若不当利而利，则溲数（频数也）溺多，肠液愈竭，大便必硬，硬
甚则燥矢成矣。以上明在府、在藏，脉证治法之异。若府藏之料度一误，汗渗（渗，即利
小便也）之法治两违，则在藏之邪，以汗多亡津而发热愈甚，血汁枯以化热也。在府之邪，
以溲数亡津而大便愈难，肠液少而膜干也。凡此皆为误治之逆。若脉浮而大，其至兼迟，
则无论属藏、属府，皆未可攻，以脉迟尚未化热，在藏则为虚邪，在府则为液涸，宜求
之黄连、阿胶、白蜜、胆汁诸法。学者详焉。

问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，
此为本虚，故当战而汗出。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也。
若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。

此言病有得战汗乃始解者，战为战动鼓栗，较振振之状为甚。振者，耸然振动之谓，
振之大者乃为战耳。凡伤寒外邪之解，不必战汗。师故设问曰：病有战而汗出，因得解
者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出。盖脉浮而紧，已与
浮紧之脉稍殊。轻举则浮，微按而紧，紧象已在微加转指之间，与浮紧两脉同见于初持
之分者，微有不同，是已有紧反入里之机，再加重按，反见芤象，芤像中空，血不充脉，
此为其人本虚。素秉血弱，主中焦不能化汁（若脾阴不虚，能化汁奉心，则虽大脱血之后，脉亦
不芤），脾阴虚而胃阳亦弱，加强寒外感，真气内拒，心阳薄而不胜，必客邪内陷，寒反
入里，成上章阴阳俱紧之象，病变百出，腹病吐利作矣。若真气虽虚，仍能外与邪抗，
微阳得透出重阴，蒸动津液，外为汗解，则虽幸而获胜，已成焦头烂额之势。故见正邪
相搏，震动鼓栗，而后战胜外寒，大汗淋漓以解。是知战汗皆由内虚，本虚所以发战。
本虚何以征验，必有脉芤可凭。虚与邪抗，何以不至内陷，犹能汗出，必以脉象见浮，
气机已向外拒，卒能战胜重阴，发为汗解。细参文外之意，是必待善治，以济其抗拒之
力，扶阳生津，益气外托，乃得战而寒退，战而汗解。或方治一差，或迁延勿药，斯必
有战而不汗，邪陷以死者矣。经曰：不能治其虚，安问其余。虚虚实实之害，可胜言战。
下言若脉浮而数，按之不芤，其人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。按之不虚，
便不至战，义自易了。但浮而数，言脉浮而按数，仍为伤寒虚脉，以邪胜正强，胜拒相
薄，则脉象浮紧，左右弹手，按之不芤。若邪正皆非甚强，抗拒之象不烈，则虽伤寒，
脉亦浮数，不成浮紧之象。故上章称浮为风，数为虚也。本条以对按芤而言，脉浮而数
者，可以发汗（用发散之剂汗之）而不至战，故曰：其人本不虚也。


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问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出
而解也。

上条虽言脉浮而数者，汗出不至发战，为其人本不虚，乃与按之反芤之脉比类言之，
以不战故云不虚耳，非其人正气果盛也。若实言其理，则浮而数之脉，仍属数则为虚之
例，治当从桂枝法而少用麻黄法可知也。师故更设问曰：病有不战而汗出解者，何也？
答曰：必其人正气素王，足使邪无所容，故能不战汗出而解也。正气之王，于何征之？
必其人脉大而浮数，大为气充，浮数为邪拒于表，气盛拒邪于表，故易蒸津为汗而解，
知其必不至战栗也。凡汗前脉大为正王，汗后脉微为邪衰，汗前脉微为正虚，汗后脉大
为邪盛。经所谓大则病进者此也。

问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾经发汗，
若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗而解
也。

以上两条，明寒邪在表，未有不汗出而解者，但因体之或虚或实，有战不战之殊。
此条更述病亦有不战不汗而解之例。所以如此者，非邪无出路，遂可以潜消默化也，乃
因其脉自微，微为象小势弱，既不能紧，又不能大，必其人曾经发汗，或吐，或下，或
至亡血，表邪或由汗吐而去，或由衄血而减，大邪已衰，津液内涸，正气不复，微发寒
热，病似未解，此时邪正两衰，将息得宜，或静卧以养其阴，或谷果以充其胃，得一日
四时之气，以和济其阴阳之偏，亦有神气日见清爽，不药而自愈者矣。病虽外似不战不
汗而解，其邪之客于身形者，实已前由汗吐下亡血时，衰其大半，故得阴阳和而自解也。
本条汗、吐、下、亡血皆自病。凡本论但言发汗者，多指自汗；曰医发其汗者，乃指服
药发汗，读者最宜细辨。但虽云阴阳自和而解，亦当以药味调济之，非可坐而待也。

问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰：此为欲解
也，解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也；脉数而解者，必能食也；脉微而
解者，必大汗出也。

此承上条言病邪之解，或汗或否，要皆由于阴阳和而病始愈。伤寒三日，三阳经尽，
三阴当受邪，邪入于阴，则经气内陷，脉当转沉。今病伤寒三日，不见入阴之机，脉象
之浮数，按之转见微弱者，此邪气已衰之象，若脉微而发热加甚，为邪胜正夺，于病为
进。今脉转微而身觉凉和，是外热锐减。平脉辨证，确知为邪衰欲解之诊。病者虽未爽
慧，待夜半阴尽阳生，阴阳交济，神气复而病尽解矣。以浮数为阳脉，故必得夜之阴以
济之而病解。转微为阳之稚，故必待子半阳生而气王，此亦一日分四时之义也。以下承
上更分三节，言浮数转微，邪虽将解，但体秉不同，气血各有偏盛偏衰之异，则解以夜
半者，惟正气内复之速，乃能然耳。否则邪退正复，必以渐愈，且须药味以调济之，而
后能解。因举病解之例有三，一曰：脉浮而解者，濈然汗出也。此言浮数转微，三脉兼
见，若权量三者之间，浮脉为甚（《内经》有微甚兼独之义。甚者，两脉较量之词；兼者，数脉
共见；独者，一脉单见也），或微与数退，而脉独浮，则气机在表，必有未发之汗（发犹出也），


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未解之邪，用药调其阴阳，虽不发汗，亦必濈然自汗而解。此脉浮汗解之一例也。一曰：
脉数而解者，必能食也。此言浮数转微，三脉较量，数脉独甚。脉既转微，则数不属热，
数而且小，此为动脾之数，必待病者思食，脾精内充（经曰：四肢无力，由脾精之不行也），
而后中焦取汁，奉心化赤，血得濡养（血汁者脾之精也），脉数始退，故凡虚数之脉，未有
不能食而转缓者。此脉数动脾之又一例也。一曰：脉微而解者，必大汗出也。脉微亦较
量独甚之辞，与上同释。微为气衰阳微，气衰阳微，则津液不固，故必得大汗而解。凡
伤寒脉微，或病在初感，或余邪留连，即轻和其外，佐以温托，解时必见大汗。若庸工
误发其汗，斯液脱而阳亡矣。此脉微禁汗之又一例也。病缘体异，解各不同，则欲使其
阴阳之和，亦必有道已。相体以诊之气旨，学者宜三复焉。

脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者差迟。迟为
无阳，不能作汗，其身必痒也。

上言脉浮紧而芤，为表实里虚之证，故邪与正争，当时即作战汗。本条脉浮而迟，
为表虚里寒之证，故邪气稽留，六七日始得汗出。盖表虚而里不寒，证当有汗。今表虚
而更里寒，故卫阳内陷，不能蒸津液以为汗也（卫气之盛衰，视阳明胃为进退，故阳明虚证反
无汗，以胃虚故也）。表虚寒束，阳气不能四达，怫郁上越，故脉象虚浮不紧，面为热赤。
热赤者，阳气怫郁于面。经曰：面热者，足阳明病（热赤，言其色深赤，久视不改，与戴阳之
浅红，状似微酣，面合赤色之色赤