伤寒杂病论义疏-第19章
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于下之证（自膝以下至足为胫，胫酸者，掣痛而疼也，酸与酸通）。寒虚相搏（虚指血虚），加被
微风，故令掣疼酸楚。本段虽为清邪中上，不言汗出而加腰痛、胫酸、颈挛诸候，皆由
上下同中，两邪相引，清浊合化，故尔如此。所谓阳中雾露之气者，言雾露为风之轻清
者，盖气之流动而微含湿者是也，以示异于烈风、大风之类，其气轻浮，感人则在上而
中于阳，故曰：清邪中上。下更承上而推言浊邪中下之变。曰：浊邪中下，阴气为栗，
足膝逆冷，便溺妄出（此四句言浊邪中下，即阴中于邪之病状）。此数句明浊邪中下之状。因
上言阴中于邪，由于表气微虚，里气不守，但言其因，未举其状，今更补叙曰：浊邪之
中于下，即阴中于邪也，阴盛与外寒相引，必见内栗振寒之状。寒自足始，厥气上逆，
故足胫逆冷。斯血脉凝涩，血脉凝涩，则寒气上入肠胃，内外皆寒，则三焦气陷（此三焦
指元气之别使，所谓手少阳司气之上下是也），三焦气陷，则膀胱不约，肠胃内寒，膀胱不约，
中气下陷，故便溺妄出，二阴不禁矣（二阴即前后粪溺之道）。此虽浊邪中下，然病气上入
中宫，亦由清邪中上，两邪相引，气乱于中，若但浊邪中下，为胫寒内栗而已，不至便
溺妄出之甚，故亦同上段阳中邪而证象牵引于阴之例。下乃申言上下同中，病那合化之
理。曰：表气微虚，里急不守，三焦相混，内外不通（此四句明上下同中，邪甚中焦之理）。
此四句明清邪乘表气之虚而中于上，浊邪乘里急失守而中于下，上下同中于邪，则阳邪
下争，阴邪上逆，中焦不能升清降浊（中焦浊气，即水谷之气），斯三焦之道路，混浊不分，
以至六经不通四肢，内外表里阻绝，气血之出入升降，皆失其常，而病变不可遏矣。夫
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人之体秉，有阳盛阴盛之异。阳盛者，则血素温而多热。阴盛者，则血少温而多寒。但
强寒外胜，心阳内拒，薄而至负，表寒郁其内热（此体中固有之温），或虚或实，未有不见
燥化者（燥者，液干生热也）。下言上焦怫郁，藏气相熏，口烂食龈也（此三句言上焦之郁）。
此数句言清邪中上，阳气内郁，上焦之气，不能外泄皮肤，上蒸津液，则其气怫郁，下
陷于胃，与中焦浊气，化热上逆，走入空窍，而为中烂食龈之证。藏气者，赅府而言，
且邪陷则热入血分，病在脉而主入心，故曰藏气相熏也（食龈，即齿根肉烂之谓），此阳邪
内陷后，逆而上行，犹病变之浅者也。下言中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，
荣卫不通，血凝不流（此六句言中焦不治之变）。此数句言上下同中，邪乱中焦，中焦不治，
遂为病变百出之本。以上下之邪，皆攻于中，胃气上升力强，故浊气在中（经云：邪气在
上，浊气在中，清气在下。此言清气，乃清冷之气，即寒气也，非清邪中上之谓），有升无降，逆
而上冲，为上焦怫郁，口烂食龈之变。乃邪虽怫郁，不得外解，上行者必极而下，内陷
者必迫而四出。今胃气蓄而化浊，脾气亦失运转，不能纳精化汁，上输于肺，奉心化赤，
浊气横梗，上逆不达，郁迫四散，溢于血脉之间，则荣卫不通，气竭血着（着，犹凝也），
清汁化浊，凝而不流（不流，言流行不畅，非全止也），病邪自气陷血，而病变日益深矣。
下言卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，
则为痈脓（此八句明卫气前通之变）。此数句言中焦不治，胃中为浊，浊气溢于经脉，邪郁
求其出路，则或由卫气以出，或由荣阴以出，化热化寒，邪随体解，此先就由胃气前通
者言之。盖举体秉阳盛化热之例，气有余则生热也。卫气前通，而言小便赤黄，此气自
下通。盖阳病者，上行极而下，由上焦之怫郁不通，其气折而下行，故见证如此。小便
赤黄，为内郁化热之邪，自水道出，言卫气前通，而后小便赤黄，则先之小便，必不赤
黄可知。卫气虽得前通，郁邪焉能尽解，乃寒与热搏，热已胜寒，则所化之热，其出于
小便者，少分而已。其内蓄陷荣之热，必随径隧（即脉之道路也）而瘀于经络，出入于藏
府之中。其热气所过之处，必荣卫稽留，邪溢气壅，脉热肉败，随其所舍，化为痈脓（或
为内痈，或为外痈，无定也），经所谓热胜其寒，则烂肉腐肌为脓是也。此体秉阳盛而化热
之变也。下言若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气入内，嚏而出之，声嗢咽塞，
寒厥相追，为热所拥，血凝自下，状如豚肝（此十句明阴气前通之变）。此十句明阴气前通
之证，举体秉阴盛化寒之例。夫阴气前通，而言嚏出于上，此阴病者，下行极而上也，
阴邪下中，内栗胫寒，二便妄出，邪陷而不能解，则逆而上行，与体中阳气相搏，若得
阳和以济之，则寒融冻解（阳盛则又化热，为太过之变）。今阳气厥微，阴无所使，阳性升
而用主降，如天气之以下交为顺。今胃气上逆，阳气不能下济，反怫郁而上行，故曰厥，
厥者逆也。阳衰不能化阴，故曰微，微者衰也。阳厥且微，不能为阴之使，使犹使转之
意。经云：阳在外，阴之使也。阴在内，阳之守也。阴不得阳以使转而蒸动之，则阴凝
于内，乃客气入内，犹能嚏而出之。嚏为阳气和利，满于心，出于鼻，肺气上从，拒邪
于外（伤风以有嚏为轻）之候。《金匮》欲嚏不能，其人肚中寒，今阴盛于内，反能作嚏，
是客气内入之顷，下陷之阴气，与上焦之阳气相引，而气之内闭者，一为乍通，阴气有
前通之机矣。但阴气有时前通，沉寒犹自内束，故寒气客于会厌（经云：喉咙者，气之所上
下也。会厌者，声音之门户也。口唇者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬雍者，声音之关也。寒气
客于会厌，则咽塞），则咽为之塞（梗塞之意），胃中浊气所束，上出于肺而不利，则声嗢
似哕，欲舒气而不能畅（潘岳《笙赋》：援鸣笙而将吹，先嗢哕而理气。《说文》曰咽也。盖声出
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不扬，在似哕似嗳之间）。阴邪上逆，与阳气之厥者相追逐，求通于上而不得，则复折于下，与胃浊相
搏，为荣热所拥，下流二肠而为便血。血凝自下，状如豚肝，血凝则瘀而成块。豚肝，状其色黯晦。虽
名热拥，仍为阴盛，以血痹生热，血行则热自化，不可以寒剂正治也（凡便血色黯晦如豚肝者多寒）。
此段与上段，为阴阳对举之证。下言阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下，下焦不合，清便
下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全（此八句，明或阴或阳，终归邪留正衰之危证）。此数
句总结上之病变，或阴或阳，邪气留连，终成真气内损之危证，阴阳俱厥者，言病气内
争，邪正俱馁，阴阳二气，皆逆其道。前所谓卫气前通者，实气陷而非能真通于阴。所
谓阴气前通者，乃气逆而非能真通于阳。始则胃中为浊，气逆上冲，终则脾气孤弱，气
虚下陷。其欲强通者，已不能通，而血凝化腐，三焦失经（气不统血也），五藏之液，杂
注而下，五色混合，非血非脓，下焦不能关合，便出清冷，滞下后重，令便频数而难，
数至圊而后少，当脐筑动，湫然疠痛。此非滞下，乃大气入藏，腹痛下淫，可以致死，
不可以致生，证成危候，治之已难，故曰命将难全者矣。此章乃病变之至为复杂，医工
难晓者，治当于初病未及传化之时，表里上下兼治，及乎化寒化热，阴阳前通之际，当
因势利导，以和其阴阳之偏，若得五液俱下，邪深正损，阴精未涸者，犹可温益化源，
调其中府，以期十一之效。若阴阳偏绝，攻补两难，经所谓补阳而阴竭，泻阴则阳脱者，
盖死病无良医矣。
脉阴阳俱紧者，口中气出，唇中干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上苔滑，
勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解。或到八日以上，
反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也。腹内痛者，必欲利也。
上条脉阴阳俱紧，指邪中上下言之，阴阳脉属寸尺。本条脉阴阳俱紧，指邪中内外
（即表里也）言之，阴阳脉属浮沉。盖伤寒表脉，必浮紧而左右弹手，重按则紧象减而但
数。此处阴阳俱紧，为轻举之紧见于浮，重按之沉部亦紧。凡浮沉皆紧之脉，必左右弹
之波浪减少，以内外皆紧，必心阳拒邪之力，薄而不胜，始得表里两中，且胃阳亦必内
衰。盖阳明王，则气自能外捍也（三阳以阳明为盛衰）。今平阴阳俱紧之脉，知风寒之邪（或
风或寒，皆可伤之，但寒不兼风，是为凝寒；风不兼寒，是为和风，故风寒两邪，常并言之），入表
兼亦入里。客寒入里，则肺胃之液，凝而不化，津凝于肺，则呼吸难而口中气出，津凝
于胃，则咽路干而唇口干燥，证象颇似多热，但脉象阴阳俱紧，全属内外两寒，乃就病
情复细审之。下见蜷卧足冷，类少阴中寒之证；上见鼻中涕出，似太阳伤风之邪。再察
其舌苔滑而不燥，更为胸中有寒之象，则平脉辨证，见病知源。于是知张口出气者，非
热伤元气之喘，乃鼻窒而口中多气。唇口干燥者，非胃汁干而咽路焦，乃津意液寒凝，
不能蒸发上奉。况加蜷卧足冷，征客寒之在下焦；鼻涕苔滑，明津液之未上竭（寒凝津液，
后世谓之寒燥之证）。综断脉证，实为风寒客邪，表里兼中，此时外无发热恶寒，内无腹痛
下利，邪初内袭，当和外以生津液，温下而祛内寒。不可专治其表，发汗斯液脱而阳亡。
不可专治其里，温中斯邪闭（表邪内闭也）而阴竭。阳亡则振寒，阴枯则化热。故曰：勿
妄治也。治宜人参、桂枝、白芍、附子之属，随时消息进退。若迁延至七日以来，人气
来复，日行一经，而复出于太阳（传经行经之义详后），其人微发热，手足温者，此为欲解。
言微发热，则阳复而不至亢，斯阴凝解而蜷卧足冷愈矣。手足温则脾精运行，阳周四末，
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斯鼻涕和而唇口干燥愈矣。此阴阳和而病为欲解，但仍须以药力调剂其偏，阴阳乃得和
平，非可坐待其自解也。或到八日以上，反大发热者，此为难治，言阳复太过，则阴枯
化热。凡病阳多生者易治，阴枯化热者难医。况此寒中化热，本于液涸，必见阴阳俱竭，
温清两难，故曰难治。脉象亦必由阴阳俱紧，转加涩细数迫。真气内竭，则转浮虚涩数，
去来不匀，或来如电掣矢发，去死近矣。设使恶寒者，必欲呕也，此寒胜邪入于胃，胃
寒而气不逆，故恶心欲呕而实不呕，剂中当重温胃之品。设使腹内痛者，此寒胜邪陷二
肠，脾寒将成下利。欲利者，肠寒气微下重之意，剂中当兼温其下。此时脉象，亦必由
阴阳俱紧，以渐而转为沉紧、沉弱可知矣。
脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解，紧去人安，此为欲解。若脉迟，
至六七日，不欲食，此为晚发，水停故也，为未解。食自可者，为欲解。
本条脉阴阳俱紧，乃示寒邪独陷中焦之证，与前条之上下同中，邪乱中焦之证不同�
