伤寒杂病论义疏-第147章

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知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者必衄，宜桂枝汤。

此示头痛有热，有里实令表气不通之证，与承气通府治里，则表亦和，犹炉火下闭，
而浮焰上冲者是也。知小便清之治不在里，则里有热者，必小便赤，可类推矣。


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伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，属栀子豉
汤证，此示下后身热不去，为胃阳外泄之证，栀子豉法，清血中气热之剂也。

伤寒，下后，心烦腹满，卧起不安者，属栀子厚朴汤。

下后糟粕己空，仍见心烦腹满，卧起不安者，皆郁热留于上焦，腹气不运之证，故
主栀豉法，加厚朴以降气结，与枳实栀子汤之用，微有不同。盖枳、朴味皆苦辛，同入
肺胃，并泻气分，但枳实之用，偏于荡实而走中焦，厚朴则力偏泻且走上焦，故喘家宜
朴、杏并用，而中满者当枳实合剂，不宜朴也。

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，属栀子干姜汤。

大下后，胃阳外泄，身热不去，微烦之证，用栀子干姜汤，苦辛合化，可以清浮热
而敛胃阳。昔贤所谓甘温除大热之法，惟脾胃虚热之证，有土温火敛之义，非他经皆可
泛用也。

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，
清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

此示救里解表后先之序，凡寒中之变宜然。但表里脉证，仍各有轻重之辨，非概以
里为急而表邪可缓，故对举救里救表，各有宜急之义，所谓权轻重者是也。

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小
柴胡。呕不止，心下急（一云呕止小安），郁郁微烦者，为未解也，可与大柴胡
汤，下之则愈。

先与小柴胡法不解，后继以大柴胡法，亦攻邪毋过，轻重渐进之义，非试药以冀其
幸中也。

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，
下之不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先服
小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

古无市药，通治习用之方，家家必备，医工皆自合药。秦汉时下剂，多取巴豆为丸，
但能泻实，不能荡热，故本论屡示丸药下后，结热不去之变。本柴胡证，当寒热往来，
丸药下令亡阴，转日晡潮热，但热不寒之象，先服小柴胡解外，继以柴胡加芒硝法者，
亦先和外后治里之意。芒硝泻热而不攻实，所以荡丸药下后之留热也。


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伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之，若小便利者大便当
硬，而反下利脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微
厥，今反和者，此为内实也，属调胃承气汤证。

此亦示丸药下后，府热留而不去之变，以证已转属阳明，故主调胃承气法，和其胃
气，用硝黄而不用枳朴者，荡热与攻实之法异也。

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧
者，属柴胡加龙骨牡蛎汤。

此体秉肠胃气实，肝脾血虚，故下后转热气伤脾，相火移胆之证。气热陷血，为胸
满烦惊谵语之变，故主小柴胡汤合安神荡热之品，亦表里兼治，寒热错综法也。

火逆，下之，因烧针烦躁者，属桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

火逆之证，复加误下，因烧针而转烦躁，乃热由外入，循脉内犯，故主桂甘龙牡法，
达营郁而敛精气，仍使热从外散，与凉泻必荣卫内陷，甚则狂躁颠倒而死。若过服温燥
之剂，而证转烦躁者，则病变与此大殊，学者宜细辨之。

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，动则为痛，数则为热（通行本多数则为虚），
头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内
拒痛（一云头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，
心下因硬，则为结胸，属大陷胸汤证。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂
颈而还，小便不利，身必发黄，属五苓散证。

此示同一风水误下，有证变结胸之例，复有证转发黄之例，可知病由体异之中，仍
有邪同行＇juzhuo校注：疑应作性＇异之辨，推之则诸邪各有其性。譬如肝邪性喜条达，
升则病上，陷其病下，横行则乘脾，其邪气有虚实，其流行有缓急，其侵犯有道路，道
路之中，又有大小正途岐途之分，有新病与旧病相联属，有新邪与旧邪相抵拒。有一邪
而偏乘上下左右，有一邪而时左时右，时在经，时在络，时乘府，时乘藏，时而由府入
藏，时而由藏出府，复有留止一处，牢固不移。更有数邪相合，混揉莫辨，种种变化，
难以尽度。若求医道之精，必明权衡之妙。所谓权衡云者，当脉证并参，心周法密，纵
横上下，审察无遗，一并达观，合综推测，析其兼独，权其轻重，平脉辨证，相体制方，
必求脉与证合，方与脉合，证与因合，治与法合，理得心安，庶几无愧，虽未能尽愈诸
病，以慎失之者鲜矣。

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，
复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下
满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，用前方。但满而不痛者，此为痞，
柴胡不中与之，属半夏泻心汤。


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此示同一呕而发热之少阳证，其误下之变，有虽下而经邪不陷，柴胡证仍在，不成
逆者；有下后转心下满而硬痛，作结胸者；有下后心下但满不痛，成痞证者。皆病因体
异之为变也。本论所随证治之，即见病知源，权衡轻重救逆之治，非头痛医头，见病治
病之谓，与西学随证治疗之义，不可同年语矣。

本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利
者，属五苓散。

此又同一误下转痞之证，复有荣热卫寒（指泻心汤主治血热气寒之证），与水气停蓄之
辨（水气停蓄，亦可成痞，指五苓散主治之证）。病机变化之难穷，有如此者。

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下
痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。
此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。属甘草泻心汤。

此示胆气素盛，初则上溢，以屡下而邪转下犯，木胜克土为利，胃泄非肠泄也。胆
气盛则心气自壮，上痞下利，干呕心烦，虽曰胃中虚，实为邪胜而非自病，故泻木邪则
利止。论体秉则上盛下虚，论受邪则上虚下实，论气血则血热气寒，故泻心诸方，皆以
人参益气，连、芩泻心，二姜温胃，半夏降逆，总不外凉血温气，寒热错综之制。邪在
胆而方以泻心名者，使学者知心气一衰，即有热亦为虚象云尔。

伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利
不止，医以理中与之，利益甚。理中，理中焦。此利在下焦，属赤石脂禹余
粮汤。复不止者，当利其小便。

此示坏病下利，证非一端，有胆邪盛克胃之利，则宜泻心，有中焦运化失常之利，
则宜理中；若胃不病而肠滑为利者，则宜石脂余粮，敛涩其下，与理中转助胃气之盛，
迫物下行，利益不止。更有因水道闭，使水谷不分而利者，法当渗利小便。由此类推，
其例无穷。昔贤语读论之法，当于有证无脉处求脉，有脉无证处求证，有证无方处求方。
学者苟循环讽诵，进而悟入脉证方法，皆无可执，乃万变纷繁之中，又各有一贯不变之
道，庶乎长沙之室，可由户入以升堂矣。

太阳病，外证未解而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里
不解者，属桂枝人参汤。

此纯寒痞利之变，由体秉中寒故也，温中和外，可以并行，故主桂枝人参汤方。

下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，属麻黄杏子甘草石膏汤。


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下后、汗后，皆有麻杏石甘之证，由寒热内陷于肺，以其人肺素有热故也。肺燥必
令皮毛乍开，故虽寒陷，外仍有汗，宜与阳明、太阴、中风无汗、中寒有汗之理，比类
参之。

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但
头汗出者，属栀子豉汤证。

凡阳明病下后，其外有热，皆胃阳外泄，热留膈上，必见心中懊憹，饥不能食，证
象厥阴，以邪在包络故也。头汗则郁阳上泄，故宜栀豉法，清上热以解郁烦。栀豉为清
血中气热之剂。凡热邪伏处，或留连不去，大抵在血分，气分之邪不能伏也。

伤寒，吐后，腹胀满者，属调胃承气汤证。

伤寒吐后腹胀满（吐指医用吐法），知胃中谷气已空，而大腹中满不去，故可议下，
此以病情度内实之机，意指传经化热之证言之。若中寒腹满而吐者，正太阴之本病也。

病人无表里证，发热七八日，脉虽浮数者，可下之。假令已下，脉数不
解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，属抵当汤。

气与血遇谓之合热，即气热并血之谓。凡发热脉浮数，而证不在表，皆血分伏热之
证，但浮象亦自与表脉之浮不同，必无应指轻浮之象。抵当法为攻血峻剂，非审证精确，
不可妄用，但实为血结，非此不达病所。世有畏抵当之峻，而恣用硝黄泻胃，诛伐不病
之处，则又杀人于不觉也。观本论抵当汤丸，不参入攻胃一品，可悟制方用药之法。

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，属桂枝加芍药汤。

伤寒误下，转入阴经，仍属化热有余之证者，惟传经病为然，下后邪入太阴，即内
具府实之象，而外无阳明汗出发热之外证者是也。《大阴篇》有桂枝加芍药、加大黄两
法。大实痛者，宜大黄，胃气弱者禁用。兹但取芍药一法者，知入阴实痛之证，固少见
也。

伤寒六七日，大下，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，喉咽不利，
唾脓血，泄利不止者，为难治。

此示厥阴坏病，阴阳两竭，喉痹厥利并见之候。凡屡下大下之后，而证见阴阳错杂，
因循不即死者，皆病属热化。体为多阳之秉，以病邪不在肠胃，故因下而大便转硬（阳多
者热，下之则硬是也）。庸工一见便硬，更误以为热结，遂至一逆再逆，懵然不知病源，转
坏病以死者，盖不可胜数也，但阴阳两伤之后，救其阳又当顾其阴竭。世有一味温补，
而偏执扶阳抑阴之说者，其弊亦同一辙，故本论拳拳于人身阴阳不可偏重之旨，非通乎
权衡轻重之妙，乃欲救数逆转坏于阴阳混揉之后，吾知其技穷无所施矣。


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伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，属干姜
黄芩黄连人参汤。

此示吐下数逆之后，转下寒格热于上之坏病。但邪在肠胃，病机较浅，因示干姜连
芩人参汤，为温中清上，补泻并用之法。凡本论条记之文，皆庸工难辨之证，示一例即
垂一法，学者宜参互错综，以广作者立法之意。经称圣人之治病也，循法守度，援物�