伤寒杂病论义疏-第145章

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攻后而脉转微涩，邪胜正衰，此非攻下之误，因邪已内实，不可不攻，有顺逆判于
既攻之后者此也，但庸工凶凶之过，不得援引自解。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下
之则愈，宜大承气汤。

此亦示下证以潮热为重，虽大便难者，亦自可攻，盖下热与攻实，有缓急之辨，后
贤以痞满燥实坚五者皆备，乃可议大承峻下，是又未解热实之殊途矣。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，
属大承气汤证。

此热久邪结，屡经误治，转成坏证，与热结旁流病因相似而微不同，最为难辨，故

师独详之。


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大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，
本有宿食故也。属大承气汤证。

此示下后府气更实，仍当再下。同一宿食，而或虚或实者，病由体异故也。


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伤寒杂病论义疏卷十六

辨发汗吐下后病脉证并治

师曰：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人
亡血，病当恶寒，后乃发热无休止时，夏月盛热，欲著覆衣；冬月盛寒，欲
裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热。此医发其汗，使阳气微，又
大下之，令阴气弱，五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜
冷，故欲著覆衣；十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜
热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。

重集辨发汗吐下后脉证并治者，使学者于病转坏之中，析邪缘体异之义，单提错综，
以求诊道一贯之旨。兹示坏病之例，乃以亡血为首者，明气分之病易治，血分之病难瘳。
凡初由外感，转辗误治，以成内伤者，莫不皆病责血分。诊道失传，象势不辨，医家虽
熟读气血为病之文，实不悟气血在脉之异。俗所谓伤风不醒便成劳者，大抵皆不辨气血，
误治以转坏也。本条即由伤寒病后，转内伤血痹寒热之证，留连岁月，缠绵不愈。病人
于夏月阴升井寒之候，则阴浮阳陷而恶寒。于冬月阳升井暖之时，则阴陷阳浮而发热。
病者苦喜之情，反乎常人之好，此之所谓内损。学者于此反复，当知转坏由于误治之逆，
病异由于体秉之偏，而病机进退消长之变，莫不与令气之阴阳升降天人交感。故凡朔望
盈虚之义，节候转变之差，皆于审度病机相关最切。世欲废夏时以乱天地之政令者，何
心哉。

寸口脉浮紧（通行本误作大）而（通行本在浮字下）医反下之，此为大逆。浮则无
血，紧（通行本误作大）则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知，而反饮冷水，
令汗不（通行本误作大）出，水得寒气，冷必相搏，其人则饐＇juzhuo校注：原字不
知＇。

凡坏病缠绵难愈，致损于因循不觉之中者，皆邪伏血分，病在经络。若邪在肠胃之
间者，则误治即病势暴迫，变证蜂起，本条所举之治例是也。脉浮紧为客邪在表，误下
则荣卫内陷，此为大逆。寒气相搏，即客寒内与本体阳气胜拒之意。既下而复与冷水，
一逆再逆者，知亡血之变，必阴弱发热。口渴证象多热，始令医工再误。饮冷水而转饐
者，明饐证由冷气内逼，浮热上冲（亦有外冷逼内热上冲者，又是一例），与哕逆皆为寒热二


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气相搏之变。冷必相搏者，谓冷与热搏＇juzhuo校注：原作捕＇也（若纯寒之证，则变哕饐者
少）。由此知误治转坏，半由阴虚化热，故示例以亡血为重。若体秉中寒之人，则变证既
少，且证象易辨，亦难召庸工凶凶之误，又可知矣。

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂
枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

此示病变半由误治之逆，内伤多始外感之证，故太阳为六经之门户，而汗、吐、下、
温针诸逆，乃病机转坏之根源也。本条发汗、吐、下、温针，皆指医误。凡由误治而病
机转变者，谓之坏病。由自汗、吐、下而病机变化者，谓之变证。坏病者，谓病已异于
六气初感正病之常，与证治之顺逆难易无关。随脉证之变而调理之，谓之救逆。曰“知
犯何逆，随证治之”者，明救逆本无定法，但调和血气之偏，复其生化之常云尔。

脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出
乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液和，便自汗出愈。

此示病机转坏，虽由治逆，亦缘府藏气血各有偏盛偏衰之异，所谓病由体变者是也。
如同一脉浮数在表，其误下之变不一。若下之令身重心悸者，必由体秉心脾偏虚，气微
血弱，脉象则尺微可验，故曰：所以然者，此里虚也。里虚而表仍未解，不可汗，复不
可不汗，庸工必至此束手。曰：“当自汗出乃解”者，非不治可以自解，亦非不药可以
自汗，须表里实，津液和，便自汗出愈。即示使其自汗得解之法，举实其表里，和其津
液之治，乃又不著方治之例者，明相体救逆之用，非通乎平辨制方之义，即广之万卷，
而其例莫穷。世欲执禁方以应病机之变者，吾有以知其难矣。

凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，无津液，阴阳自和者，必自愈。

上示实表里，和津液，为救逆制方之法，恐陈义广泛，读者尚难洞解，故更约示以
阴阳自和之喻，使学者有审度用思之处。水火亦阴阳，气血亦阴阳也，泛沦则无归，彰
物则可验。和阴阳，即适其寒温，调其气血之义。欲别阴阳，必明脉变，升降出入，象
势尽之，经曰：约方者，犹约囊也。囊满而弗约，则输泄；方成而弗约，则神与弗俱。
又曰：未满而知约之，以为工，不可以为天下师。由此知一贯之宗，本于积义，若执一
而自以为一贯者，其去道也远矣。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必
自愈。

此示汗下亡津，小便不利之治。曰勿治之，即禁用渗利之辞，非不治可令小便自利
而转愈也。救津液之亡，虽无成法，但金为生水之源，肾为主水之藏，肺气下通于肾，
为水道通调之本，则活法无定之中，当亦有求源揣本之道，非可引妄治时愈，竟以为医
者意造，本无法也。


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下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

下后复汗，必致阴阳两伤。振寒，脉微细，乃内外俱虚之象。微者气衰，细者血弱，
以素秉气血皆虚，故令汗下致此变尔，若阳盛之秉，即汗下之后，亦不至成此病变，学
者自可隅反。

本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗
之，为逆。若先下之，治不为逆。

此补示所谓汗下致误，皆由用失先后之度，若本当汗、当下之证，汗下而病变者，
不得谓之治逆。且病机吉凶之占，亦有待汗下后而始显著者，如下后脉弦则生，脉涩则
死之类。但论治权变之中，仍有定轨，庸工妄治之过，又不得援引以自解也。

太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家汗
出自愈，所以然者，汗出表和故也。得表和，然后复下之。

此示病机转变，本属阳盛之秉，太阳病当发热恶寒，虽非传经病，必见热证，医竟
下之，表未解而下之太早，故令未愈。因复发汗，表虽因汗而解，治失先后之法，虽阳
盛之人，未免令一时表里俱虚，故令冒，冒者神不清之状。既下之，谅里热已去，而表
未和，汗自出，则表知已和，而冒自愈。倘邪气变化，阳气过盛之人，而里尚未和，仍
可下之，但既下之后，复里未和，当不能大下，宜用调胃承气少少与服之法，本条在明
病由体变，有表未解可致冒。大热薰蒸，亦可致冒；表里俱虚，复可致冒。病有轻重，
冒亦有轻重，轻者神昏而已，重则不省人事。治之或补或汗或下，法当随证消息，于以
知救逆之治，更无成法可执者已。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下
满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而
呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。

此示太阳病误下后，有转不能食，胁下满痛，面目黄，颈项强，小便难之坏证者，
病因为脾气虚寒，若误以胁满痛属少阳，但取一证，竟与小柴胡法者，必令中气陷而虚
努下重。所以然者，病由体变，脾阳素弱故也。下更举渴欲饮水而呕，为中有水气，亦
非小柴胡证。水寒相搏，食谷必哕，故辨证亦自可验。小柴胡法号为和解之剂，尚有误
服转坏之逆，他方则更难尝试，可类推矣。临病之宜戒慎，有如此者。

太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。
反下之，若利止，必作结胸；未止者，此作协热利也。


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此示胸中寒结之证，肺胃客气上逆，必不能卧而但欲起，与结胸邪实在膈之卧不能
起者，病情迥殊。同一本有寒分，而误下后复有转结胸（此指水寒结胸，法当温化）、协热
利之异者，体秉有上盛下盛之偏故也。

太阳病，其脉促（一作纵），下之不结胸者，此为欲解也。脉浮者，下之必
结胸；脉紧者，下之必咽痛；脉弦者，下之必两胁拘急；脉细数者，下之头
痛未止；脉沉紧者，下之必欲呕；脉沉滑者，下之协热利；脉浮滑者，下之
必下血（按本条通行本作太阳病下之其脉促，自脉浮者以下，“下之”二字皆阙）。

此示审察病变，当以平脉为主，文句已详疏释，不复繁衍。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其
人心烦。

此示凡坏证上热下寒之变，以太阳少阳并病为多，胆气热而肠寒故也。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

此示由误下转寒凝气痞之证，由其人素秉气寒，客邪内陷故也。

伤寒，吐下发汗后，虚烦，脉甚微，八九日，心下痞硬，胁下痛，气上
冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

此示汗吐下后，经虚络郁之变，亦体秉心肝两藏偏虚故也。

阳明病，能食，下之不解者，其人不能食，若攻其热必哕。所以然者，
胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。

此示凡邪实当攻之证，未有不邪退正亦旋复之理。假阳明病以演释其义，若下之不
解，其人不能食者，此医工误攻之过也。虚热误攻，必伤胃气，而证转哕逆。病深声哕
之变，多由误攻其热而来。世有恣＇juzhuo校注：原作滋＇用清凉，全不审胃气强弱，能
食不能食之病情，竟有千虚易补，一热难除之论。不解里虚不复，热终不除，执方杀人
之弊，可长叹也（如十枣汤主治，后云靡粥自养，知攻之而不能食者，亦医之过也）。

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽
下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

阳明脉迟，由体秉脂盛而卫气行迟。食�