伤寒杂病论义疏-第142章

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太阳少阳证在，故不可下。

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

热厥有宜下者，亦指攻热而非下实，兼四逆则属少阴寒厥，决无热伏之证，故不可
下。虚家，概诸虚言之，虚自不可攻也。

病欲吐者，不可下。

欲吐则胃气上逆，下之则真气陷而客气愈逆，必转利而吐仍不止，以伤胃故也。

太阳病，有外证未解，不可下，下之为逆。

诸外实者不可下，偏指表实而言。此曰外证未解，则无论表虚表实，皆当禁下明矣。

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。

发阳即病在脉外，误下则邪结膈膜之间；发阴即病在脉内，误下则邪郁经络之分。
结胸者，水热相搏；痞满者，络郁气阻。一为有形之结，一为无形之结，二者皆由下早，
亦病由体秉而异。大抵阳强者则成结胸，阴胜者则为痞也。

病脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。

浮而按紧，荣气内寒，下之则紧反入里，气寒相搏，因而作痞。此气痞之证，治宜
小青龙法。有素秉多痰者，亦可饮结成痞，病由体变故也。

夫病阳多者热，下之则硬。

此言其人阳盛者，多病热证，必审其热在何经而泻之乃愈。若热不在阳明之府，而
概下之，初服或一二通利，久之则不惟不利，而反便硬，以苦寒伤津，转令肠燥，世常


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有府阳素盛，每苦多热，以大黄为常服之品，若治不得法，遂长此日在病中，不服泻剂，
则便秘不解，使真气耗于无形，此亦学者所当知也。

本虚，攻其热，必哕。

气寒则降，气热则升。哕为客气逆冲之证，故必本虚而兼热化者，误攻乃有此变。
若纯虚之秉，则攻之虽吐利不止，亦不作哕也。

无阳阴强，大便硬者，下之必清谷腹满。

热盛则液涸，寒胜则冰凝。故无阳阴强，亦有便硬之证，脉当弦紧而硬直。病由中
下二焦，阳气俱衰，火不温土，令津液凝冱不化，温之则寒凝自解，下之必清谷腹满，
脾肾两伤，中下皆寒故也。有阴结便硬，进温化之剂，初服反下利者，此同脾实腐秽自
去之例，续进则胃气和而大便自调，又学者所当辨也。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，下之必胸下结
硬。

太阴误下，则脾肺之气俱陷，故胸下为之结硬。

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下
之，利不止。

厥阴误下，则肝气下陷，络寒不能汲水，故利下不止。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐。始得之，手足寒，
脉弦迟者，此胸中实，不可下也。

胸中实而下之，必心下结而烦利不止。盖少阴之胸中实，以下虚为上实之因，脉气
阻而津液涩渗，吐之则心阳外发，下之令心气内陷。少厥两经，阴阳顺接，故皆有禁下
之戒。

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下。此亡血，下之死。

此厥阴亡血致厥之变，心气己微，下之令阴竭阳散，故死。

伤寒，发热头痛，微汗出，发汗则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹
满；下之则短气，小便难，头痛背强；加温针则衄。


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此示体秉阳虚，加雾露寒客之感，湿寒交作，故见伤寒发热，头痛微汗之证。雾露
之气，即湿邪流于气交，《湿病篇》所谓湿气在上，中于雾露是也（其证头痛项强，两额疼
痛，脉浮而涩，用黄芪桂枝茯苓细辛汤治之）。病象当头痛如裹，恶风无汗。以湿性凝重，随
风始得上行，风为湿滞，当令玄府闭塞，非病久化热，或表虚风胜，湿随风泄，亦无自
汗之证。若风湿多汗之候，必身重四肢烦疼。假令但头额有汗，乃属气虚上泄，法禁汗
下（汗之则哕而胸满，下之则下利溺闭）。今病者发热头痛，身无汗而头部微汗，此为既中雾
露，加以伤寒，上虚不固，温随气泄，必头额掣痛，微兼郁冒之象（即日头如寒而昏眩，觉
头脑不清醒也），脉象当虚浮按之濡滑，宜用桂枝法加茯苓主之（虚者加人参）。若发汗（指
用麻黄之剂），则元阳上散（元阳，即头部阳气），湿邪干脑，令神昏，遂不识人，脉必变虚
滑浮散，按之乍似鼓指，乍如羹肥。救逆之法，宜半夏、茯苓、附子、龙骨、人参、白
芍之属，相体进退。熏之，即火灸之类。湿为火迫，内陷气府，肺液受伤，虚气逆喘，
肺液伤则水道伤其源，气逆不下调水道，故自不得小便（凡水肿、大腹气短之证，皆肺气不得
下交，因令水道不利），水道不通而上溢，令心腹满，湿停气积故也，宜小半复汤加茯苓之
属治之，若下之则气陷，气陷则短气，气陷则邪亦陷，故小便难。盖水道以气化而通调，
大气由升降为运转，故气逆气陷，皆可令水道不利。头痛背强者，因本为太阳经邪，由
脑循项入背，故下之则见背强。背强为筋燥之证，加温针则火气循经，迫血上溢，因下
后短气而邪乘虚凑，故上出于鼻为衄。鼻者肺之窍也。本证最为难辨，一逆之变，甚至
昏不识人，故师独详之，且病情曲折，非先通乎六经正治之例，不能明也。

伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥，厥者，脉初来大，渐渐小，
更来渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者翕翕汗出，喉中痛。若热多者，目
赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，
热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者可救之，若
小便难者为危殆。

此示伤寒脉阴阳俱紧，清浊两邪同中，证随体变，有化寒化热之异。恶寒发热者，
伤寒初起之证象也。以病有发阳发阴之殊，故伤寒初作，有发热恶寒者，有无热恶寒者。
今清邪中上，浊邪中下，阴阳俱紧，真邪相搏，则初必身热与恶寒并见，故曰：“恶寒
发热”。稍待则邪随体变，若体秉阳虚者，则阴胜阳负而化寒，其脉欲厥，脉厥则证亦
厥。何谓脉厥？厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。乍大乍小为变象不定，
脉至以久按不变者为常，今大小不定，故谓之厥。厥者逆也，反脉度之常，是以曰逆。
何谓证厥？手足厥冷是也。既见欲厥之脉，必将转厥之证。厥之初机，必恶寒加甚，而
身热渐隐，故曰如此者恶寒，谓斯时身热退而恶寒也。伤寒之证，化寒则静而不传，化
热则传经为变，故以寒多者易治，热多者难廖（此言寒证较少变化，治但温里可愈，非谓寒化
遂无剧证，且寒化又与亡阳不同，义当分辨）。伤寒以但从寒化者为轻，故下演体秉阳盛之变
（阳指胃府之阳），曰：甚者翕翕汗出，喉中痛。甚言病情加剧，此指阳内盛，则阴负而
化热，营随卫泄，翕翕自汗，欲转阳明热证，胃热内蒸，咽路干而邪上干肺，令喉中痛
（喉即咽也，当为痛而红肿），以化热之变，较甚于寒，故曰甚。次更举若热多者，目赤脉
多，睛不慧，热多即所谓阳多者热（心肝之火，皆可病热），热气上犯，目脉为赤，脉指血


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脉，即白睛多血丝之象，古亦称目飞血候（语出巢氏《诸病源候论》）。睛不慧者，目矇，
视物不明。大旨喉痛多属肺热，目赤为肝热，邪有干移，变无定例，此虽属阳明热证，
亦非传经之证，但阳多阴弱，法当禁汗，医复发之，发之即汗之之谓，如大青龙条发之
是也。发汗则阳气益升，胃火上炎，营热化腐，咽中则伤，伤者烂也。此时宜用白虎汤、
竹叶石膏汤法，随证消息，气血两燔，宜白虎汤加地黄治之。脉象当滑而大，伤血则大
而兼涩。次举若复下之，则两目闭者，下之便是用承气辈。本证虽为阳多，胃家未实，
热而不实，则当清而禁下，下之则诛罚过当，令上焦之阳，随攻下陷，误下而两目闭者，
阳气强抑，内陷入阴故也。目闭为肝阳之陷，论奇经治属阴跷（经曰：人病目闭不得视者，
卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。又阳
气盛则瞋目，如目开不闭，证为阳气之盛，治属阳跷，义可隅反）。以下复演寒热变化之易知者，
如寒多误下，则便清谷，脾肾之两虚也。热多误下，则便脓血，肝邪之下陷也。清谷则
化寒在气，便脓则化热在血（但便脓血，亦有寒证），凡此皆属误下之变。更有熏熨两法，
为逆各自不同，火熏之劫较甚（火熏与灸法之逆相同），迫脾阳外泄而发黄，磨熨之力略缓，
令肺津内灼而咽燥（经曰：刺大人者，以药熨之，古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法，盖皆用以散
寒。又曰形苦志乐，病生于筋，治之以熨引，又曰：在内者熨引饮药。熨言熨法，引谓导引也）。虽
有轻重之分，同一火攻之误。后言若小便利者，可救之，小便难者为危殆，乃统论热多
治逆之凌，以小便利，审阴气之未亡，小便难，为水源之将竭。故阳明下证，亦以小便
利否，决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝，犹可救逆；阳强而阴精已尽，死期近矣，
（阴未竭而阳强者，可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之）。

伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，阴阳俱虚，贪水者必
呕，恶水者厥。若下之，头痛目黄者，下之则目闭；恶水者，下之则里冷不
嗜食，大便完谷也；贪水者，下之其脉必厥，其声嘤，咽喉塞。假令手足温
者，下之必下重，便脓血；若发汗则战栗，口中伤，咽中生疮，舌上白苔，
烦躁，脉反数（通行未作脉数实），不大便六七日，后必便血，则小便自利也。

此示脾阴内虚，证见发热之候，汗下皆为禁例。本条通行本，旧文错乱（通行本，旧
作“伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，若下之，咽中生疮，假令手足温者，
必下重，便脓血，头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发
汗则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之则里冷不嗜食，大便完谷出，若发汗，则口中伤，舌上白苔，烦
躁，脉数实，不大便。六七日后，必便血，若发汗、则小便自利也”），辞旨益难索隐，兹为详演
其义。曰：“仿寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制”者，形容脾阴素虚，伤
寒外感之候，其人当身热无汗，微见恶寒，口中勃勃气出，因少气而鼻息不利，故气出
多从口中，见勃勃然暴出之象（《脉法》阴阳俱紧条，有口中气出之文），头痛者，因伤寒尚
未了了。目黄者，因胆气发现于外，黄为脾色，目为肝窍，肝阳上越，令脾色见外。衄
不可制者，因脾不统血，故气上溢而衄血不止。所以然者，由脾阴内虚，胃阳上逆，升
降出入，皆不通利，气虚不能统血（脾不统血属营气之虚），血弱不能维气（胃气虚则客气上
逆，胃气盛则浊气下降），故曰：阴阳俱虚，脉象当濡紧而时动数，宜人参、桂枝、半夏、
茯苓、当归、阿胶、柏叶、五味之属治之，脾阴胃阳，两虚故也。但虽阴阳俱虚，乃二


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者